痛風性關節炎合并慢性心功能不全11例治療體會

摘 要 目的：探討痛風并發心功能不全的患者聯合用藥方案。方法：11例患者在使用地高辛改善心功能基礎上，不使用利尿劑，急性期以非甾體類抗炎藥止痛，常選擇布洛芬緩釋劑300mg，1次/日或雙氯芬酸鈉緩釋劑75mg，1次/日，加上碳酸氫鈉3片/次，3次/日；次第加用別嘌醇0.2～0.3g，2次/日，苯溴馬隆50mg，1次/日；尿酸降至360mmol/L后以別嘌醇0.2g，2次/日，或加苯溴馬隆50mg，1次/日或碳酸氫鈉3片，3次/日長期維持。結果：痛風及心功能不全均獲得很好的療效。結論：痛風病與心功能不全在發病中是相互影響的，在治療用藥上又相互沖突，因此，伴有心功能不全的痛風患者兩者兼顧的用藥方案是取得療效的關鍵。

關鍵詞 痛風 心功能不全

隨著物質生活水平逐漸提高，患痛風的病人也越來越多。其中有部分患者伴有冠心病并心功能不全的，或者痛風病長期治療不當，導致心臟受損并出現心功能不全。2009年5月～2010年7月收治痛風伴有心功能不全的患者11例，取得較好的療效，現報告如下。

資料與方法

本組11例患者均男性，年齡51～90歲，平均66.4歲，痛風病史6～17年，均有明顯的痛風結節。全部患者都長期于心血管科就診，有明確的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診斷依據，心功能分級明確，都有不同程度腎功能受損，其中7例伴有高血壓；都曾服用單硝酸異山梨酯、呋塞米、螺內酯、別飄醇、碳酸氫鈉，有5例服用地高辛，7例服用苯磺酸左旋氨氯地平，3例服用苯溴馬隆。

診斷標準：痛風的診斷標準參照美國風濕病協會關于急性痛風性關節炎的分類標準（1977）：⑴滑囊液中查見特異性尿酸鹽結晶；⑵痛風石經化學方法或偏振光顯微鏡檢查，證實含有尿酸鈉結晶；⑶具備下列臨床、實驗室和X線征象等12項中6項。①1次以上的急性關節炎發作；②炎癥表現在1天內達到高峰；③單關節炎發作；④患病關節皮膚呈暗紅色；⑤第一跖關節疼痛或腫脹；⑥單側發作累及第一跖趾關節；⑦單側發作累及跗骨關節；⑧有可疑的痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩X線顯示關節非對稱性腫脹；⑾X線攝片示骨皮質下囊腫不伴有質侵蝕；⑿關節炎癥發作期間關節液微生物培養陰性。

心功能不全評價標準參照紐約心臟病協會的心功能分級標準為：①Ⅰ級：體力活動不受限制，日常活動不出現癥狀；②Ⅱ級：體力活動輕度受限，日常活動即可出現癥狀，休息時無癥狀；③Ⅲ級：體力活動明顯受限，輕于日常活動即有癥狀，休息時仍可無癥狀；④Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀。11例患者均符合上述標準，均有肢體痛風結節，心功能3級7例，心功能2級4例。

方法：①糾正心功能不全：地高辛0.125mg，1次/日；硝酸酯類藥物照常服用，不使用利尿劑；②痛風急性期：非甾體類抗炎藥止痛，常選擇布洛芬緩釋劑300mg，1次/日、或雙氯芬酸鈉緩釋劑75mg，1次/日，加上碳酸氫鈉3片/次，3次/日；③炎癥急性期控制后：次第加用別嘌醇0.2～0.3g，2次/日，苯溴馬隆50mg，1次/日；尿酸降至360mmol/L后以別嘌醇0.2g，2次/日，或加苯溴馬隆50mg，1次/日或碳酸氫鈉3片，3次/日長期維持。

結 果

有10例患者接受本方案治療，都獲得明顯的療效，關節疼痛消失，血尿酸持續正常范圍，心功能恢復至Ⅰ級，能正常生活、獨自復診，其中6例血清尿素氮、肌酐恢復正常，4例明顯下降，1例因自行停藥后急性發作，但因及時就診，按照上述方案繼續治療后緩解。還有1例因服用地高辛后出現明顯頭暈、心悸，未能堅持，關節疼痛緩解，血尿酸未能持續保持在正常范圍，心功能Ⅱ級。

討 論

痛風是臨床多發病，往往因為初期治療不徹底導致形成痛風結節，破壞關節功能，該病是因為身體內嘌呤代謝紊亂，致使尿酸在體內蓄積，當尿酸在肌肉、關節、軟骨、腎臟等處沉積形成尿酸結晶，刺激機體產生異物性炎癥反應，引起劇烈的疼痛。目前，高尿酸血癥與高血脂、高血壓有明顯的相關性^［1］，已經成為冠心病、動脈硬化高危因素的爭論焦點。研究表明，持續的高尿酸血癥會使過多的尿酸鹽結晶沉淀在冠狀動脈內，損傷血管內皮，加上血小板的凝集亢進，加速了動脈硬化的進展^［2］，從而加重心衰的程度及治療的難度；心衰又能減少腎臟的灌流量，腎臟濾過功能受損，加重尿酸的蓄積，兩者相互影響。在治療用藥上兩者之間也存在矛盾之處：①因呋塞米等利尿劑可導致血尿酸升高，所以痛風患者應禁用或慎用，而心衰患者使用利尿劑減輕心臟負荷則是必要的手段；②在痛風急性發作時使用抗炎止痛藥是必要手段，比如布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、依托考昔等，這些藥物又存在加重心臟病變的風險；因此，此類患者在痛風發作時仍然使用利尿劑糾正心衰，導致尿酸持續升高，因擔心非甾體類止痛藥的心血管風險，對疼痛的治療不積極，往往只使用碳酸氫鈉堿化尿液，或在急性期使用別嘌醇、苯溴馬隆等藥物快速降低尿酸，增加了痛風急性發作的風險；又因血尿酸持續高水平使得糾正心衰的療效不理想，或心衰反復發作，同時，心衰使腎臟灌注量下降，尿酸的排泄不暢，又成為痛風發病的因素。所以合理組織用藥主次成為治療方案的關鍵。

本方案首先注重糾正心功能，在心功能改善后腎臟灌流量增加，有利于尿酸排泄；在痛風急性期注重抗炎止痛，應選用非選擇性止痛藥如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，而選擇性強的COX-2抑制劑類藥物如塞來昔布等，則盡量不用，有報道該類藥物的心血管風險較高，而對于布洛芬、雙氯芬酸鈉等非選擇性的藥物其心血管風險相對要低很多；碳酸氫鈉堿化尿液，有利于尿酸排泄，其作用比較慢；通常3～5天后炎癥緩解后，逐漸使用別嘌醇、苯溴馬隆，可以控制血尿酸盡快恢復正常，低于360mmol/L的濃度，尿酸結晶溶解，從而杜絕痛風的復發，另一方面，因沒有高濃度尿酸對心臟的影響，心功能可以進一步改善，地高辛的作用可以得到持續、充分的發揮，減少心衰的發作。別嘌醇還具有心肌的保護作用^［3］，在治療痛風的同時，可以改善心肌的供血，從而改善心臟功能。還把本方案用于老年高尿酸血癥患者，結果證明，對于老年高尿酸血癥患者，同樣有效。

參考文獻

1 宋慧.心衰合并痛風的患者如何使用利尿劑［J］.中國全科醫學，2009，12（7）:42-43.

2 汪曉筠，柳茵，劉維軍，李琳.尿酸在冠狀動脈粥樣硬化發病中的作用［J］.青海醫藥雜志，2007，37（2）:62.

3 羅小東.別嘌呤醇與心肌保護［J］.陜西醫學雜志，1994，23（7）:429-431.