準分子屈光手術并發癥及手術發展方向

激光近視手術安全有效，但準分子屈光手術仍有極少數人術后發生各種并發癥，影響人們的生活質量，對準分子屈光手術，患者應該仍然要保持謹慎態度，屈光醫師也應嚴格把握適應證，不能盲目擴大適應證，同時要大力推廣先進技術，確保手術質量。現就準分子目前常見問題綜述如下。

圓錐角膜

LASIK手術切削深度至角膜淺基質層，目前制作最薄角膜瓣的刀頭為90刀，由于其機械因素，其角膜瓣厚度受到負壓、刀速等影響可能很難保證每個患者的角膜瓣厚度為90μm，一般常規應該有20～30μm的誤差預留，保證基質床有足夠厚度，一些專家對手術后角膜基質的預留厚度由250μm底線提升至280μm，300μm甚至更多角膜厚度來防止術后角膜擴張的發生，盡管這樣，術后還是有極少數人發生角膜擴張。近年來用共聚焦顯微鏡觀察LASIK術后5年角膜前基質細胞密度減少18%，后基質減少22%，且在基質修復過程中，新產生的膠原纖維是插在原有切斷的纖維之間，并未與切斷的纖維末端連接，抗張強度明顯減弱^［1］。對于一個正常角膜，角膜前1/3基質有高密度膠原纖維，因此抗張強度高，而后2/3基質抗張強度薄弱，所以術后角膜擴張的發生與角膜原有的生物力學改變有明顯關系。目前，LASIK手術切斷前基質，對角膜生物力學改變的影響正在進一步研究之中，應該受到廣大屈光醫生的重視，加強這方面的基礎臨床研究。另外，術前對亞臨床圓錐角膜的篩查非常重要，這一部分患者是術后發生角膜擴張的高發人群，術前一定要嚴格篩查，一些醫院為降低成本仍使用陳舊版本的角膜地形圖儀，對明顯的圓錐診斷尚可，但對亞臨床圓錐角膜診斷往往靠醫生的臨床經驗，診斷難免有誤，使得一些不具備手術條件的患者入選，為手術留下隱患，我們應該引進先進的眼前節分析系統為手術保駕護航，盡量減少術后隱患。

干眼癥

準分子屈光手術后仍有一部分患者主訴1年后仍然依賴人工淚液來緩解干澀癥狀，甚至抱怨干澀癥狀嚴重影響到他們的生活質量。準分子激光屈光性角膜原位磨鑲術后即刻出現角膜直覺喪失，深層激光切削術后3個月，切斷的神經纖維可再生，但形態不正常，直到12～24個月再生的神經纖維長度，形態和直覺才能恢復正常^［1］。角膜直覺與淚液分泌有密切關系^［1］，LASIK手術時，瞬間高負壓可導致結膜上皮內杯狀細胞減少，杯狀細胞為腺體細胞，可分泌黏蛋白，杯狀細胞的減少也加重了干眼的癥狀，部分患者LASIK術后干眼癥持續時間較長，給他們術后生活帶來痛苦，雖然術后可以給予人工淚液緩解癥狀，但長期的用藥，也會有不良反應。手術時盡量采取術后對眼表影響小的手術，盡量在手術中切斷更少的角膜神經，以減輕術后干眼的程度，對一些年齡偏大及本來就有干眼癥狀的患者要嚴格檢查淚液分泌實驗及淚腺功能，不能盲目入選給患者造成術后的痛苦。

術后對比敏感度下降及眩光

我們在檢查中發現，有許多患者仍主訴視物模糊，亦有患者抱怨術后夜晚對光線有不適感甚至光暈，影響他們的駕車。研究者認為，術后出現上述癥狀的原因為對比敏感度下降及術后眩光。常見于角膜切削術（PRK）后，主要是術后角膜前彈力層缺失，角膜上皮不規則愈合，角膜霧狀混濁和不規則散光有關，也有學者認為術后相差的增加也是導致術后對比敏感度下降的原因。PRK和LASIK術后患者的相差比術前增大，LASIK術后的高階相差比術前明顯增大，但隨著時間的推移，相差減少，但無法恢復到術前水平^［2］。對比敏感度與術中屈光度數矯正量和術后眩光，光暈現象的發生呈相關性。一般認為，準分子激光屈光性角膜手切削術后出現的暫時性的對比敏感度下降，大多數最終可以恢復正常^［2］，但也有極少數患者卻長時間不能恢復到術前水平，給心理上造成極大的陰影。目前主張開展以波前像差引導的個體化手術以矯正患者原有的高階相差，同時使用飛秒激光等尖端技術以減輕術源性高階相差的產生，以減輕術后對比敏感度下降及眩光的發生，并且取得可喜成果。但波前引導的屈光手術的基礎及臨床研究時間不長，尚處于初級階段，有許多理論及技術問題噬待解決：如高階相差對人眼視覺的影響我們還不完全了解；無論是傳統的手術還是波前引導的手術，術后生物力學改變對手術效果具有重要影響，而這些改變目前尚不能準確預測及控制。高階相差是動態變化的，人眼的相差隨年齡的改變而改變，如何解決等，雖然困難重重，但使用這些高科技技術必將會是未來屈光手術的最終趨勢。

屈光回退

隨著準分子手術量的增加，術后復查人數也在增多，從術后復查人群分析，一部分患者發生或多或少的屈光回退，他們需要重新戴鏡矯正視力，或重新手術解決回退，但再次手術有一定的風險性，要嚴格掌握手術的適應癥。屈光回退的發生機制尚不完全明確，回退幅度的大小與所矯正度數呈正相關，可能與較高度數角膜基質切削多，殘留基質較薄，容易擴張有關；也可能與術后角膜上皮過度增殖，膠原沉積，角膜基質重塑有關；也與術中較小的切削光區有關。目前很多專家建議術后使用降眼壓眼水可以阻止角膜擴張，防止回退，同時，術中盡量使用較大的切削光區及修邊功能，多區切削可以防止屈光回退，糖皮質激素對術后回退作用存在較大爭議。需要再次手術的患者，手術時間的確定，取決于屈光狀態的穩定程度，一般為首次手術后6～12個月為佳，關于術式，除原手術角膜瓣異常者其他均掀開原角膜瓣，在原角膜瓣下進行激光消融。再次手術前要精確測量角膜厚度，確保剩余基質床有足夠厚度進行激光消融，再次手術有植入上皮細胞的可能性，掀開原有角膜瓣時要小心保護角膜瓣。由于回退機制尚不明確，所以如果第一次術后有回退，再次手術后仍然有回退的幾率，所以筆者一般不主張再次手術。

其他關于角膜瓣的并發癥

LASIK手術中最常見的關于角膜瓣的并發癥有角膜瓣過薄破損、紐扣瓣、游離瓣及不完全瓣。術后常見瓣的并發癥有角膜瓣的移位或丟失、角膜瓣皺褶、彌漫性層間角膜炎（DLK）、感染性角膜炎及角膜瓣下上皮內生。以上并發癥一部分可以人為預防，還有一部分是角膜機械板層刀所固有。目前主張使用飛秒激光可以大大減少發生角膜瓣并發癥的幾率，由于飛秒激光使用電腦控制參數，激光分離組織制瓣，其精度是角膜瓣層刀的百倍，不少文獻報道，飛秒激光參與LASIK制瓣過程幾乎不會發生與角膜瓣相關的嚴重并發癥，術后其角膜瓣有較好的穩定性，飛秒激光技術更有助于保留角膜生物力學的完整性^［3］，且有較好的視覺質量，所以受到廣大屈光醫師的青睞，是準分子手術的一大突破和革命。從國內外現狀看，屈光手術朝飛秒激光、優化表層切削、屈光晶體ICL手術發展的趨勢十分明顯^［3］。

結 語

總之，準分子屈光手術成熟但尚不完全完美，要嚴格掌握適應證，繼續加強基礎及臨床研究，在引進新技術的同時，時刻保持對患者高度負責態度，在探索中前進，不斷提高手術安全性，力求將手術風險降至最低。

參考文獻

1 龐國祥.眼科準分子上崗考試復習資料［M］.北京:中華醫學會繼續教育部2009:1，4-5，16-17.

2 黎曉新.眼科學新進展［M］.北京:中華醫學電子音像出版社，2009:2-5.

3 孫興懷，周行濤，王曉瑛，等.飛秒激光、LASEK/EPi-LASIK及ICL手術［M］.上海:復旦大學出版社，2000:6-7，12-13.