改良Lichtenstein修補術在成人腹股溝疝治療中的應用

摘 要 目的：探討改良Lichtenstein修補術治療成人腹股溝疝的可行性及近期臨床療效。方法：使用改良后的Lichtenstein修補術治療成人腹股溝疝126例，總結相關臨床資料，客觀分析和討論本術式的若干問題。結果：126例手術全部成功，無嚴重并發癥，術后復發率0.79%。結論：改良Lichtenstein修補術是一種簡單、安全、有效、經濟的手術方法，是成人腹股溝疝修補手術的理想選擇，更符合農村患者及基層醫院醫生的根本利益和意愿，值得臨床推廣應用。

關鍵詞 改良 Lichtenstein修補術 腹股溝疝

1998年被譽為21世紀疝外科“里程碑”的現代無張力疝修補術及相應補片被引入國內后，因其簡單、有效、復發率低等優點在國內大中城市迅速普及。我科于2007年開展該項手術，經過一年多的理論學習和臨床實踐，對“原始術式”（即Lichtenstein修補術）的部分進行了改良，2008年起應用于126例患者，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者126例，男108例，女18例，年齡20～78歲，平均60歲。腹股溝斜疝117例（其中復發性疝8例，嵌頓性疝14例），腹股溝直疝9例。Nyhus分型^［1］：Ⅱ型73例，Ⅲ型45例，Ⅳ型8例。合并高血壓、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺增生、習慣性便秘等占57.1%（72/126），其中慢性阻塞性肺疾病患者38例，前列腺肥大患者13例，吸煙61例。

修補材料：全部采用Herniamesh公司生產的15cm×15cm預裁剪聚丙烯單絲補片。

方法：①麻醉：全部采用連續硬膜外麻醉。②手術方法：改良Lichtenstein法。切開皮膚直至顯露、游離、結扎疝囊均與標準Lichtenstein法相同。判明腹股溝管后壁及內環口缺損程度，將腹橫筋膜缺損處間斷縫合3～4針，以修復、縮小內環口及初步加強腹股溝管后壁。直疝疝囊游離后直接還納入海氏三角內，間斷“8”字縫合腹橫筋膜。將裁剪出相應大小并帶精索通過孔、尾端縱行剪開的聚丙烯補片在精索后移植，使之寬松的覆蓋在腹橫筋膜表面。補片下緣與腹股溝韌帶和髂恥束縫合。內側緣間斷縫至恥骨結節及腹直肌鞘外緣，下端超過恥骨結節1.5～2cm，并固定在該處的腱膜組織上。上緣與弓狀下緣（聯合腱）縫合。兩個尾端包圍精索后交叉成魚尾狀。將疝環四周的腹橫筋膜與補片縫合4～6針。將精索腹壁化，關閉切口。③圍手術期處理：將“加速康復外科（FTS）理念^［2］”應用于圍手術期。主要包括：術前不灌腸，不導尿，術前半小時靜滴廣譜抗生素，術后有效止痛，術后早期進食和下地活動，繼續使用廣譜抗生素，術后隨訪等系列措施。

結 果

126例全部治愈。平均手術時間45分鐘（40～65分鐘），術后19例訴切口疼痛，使用一般止痛藥物后好轉。陰囊腫脹5例，經活血化瘀及理療后消失。陰囊積液1例，經陰囊穿刺抽液后治愈。6例感切口處不適，3月后癥狀自行消失。尿潴留3例行導尿治療。無切口感染、缺血性睪丸炎等。術后1年復發1例，3年無復發，復發率0.79%（1/126）。隨訪5～34個月，隨訪率95.2%（120/126）。

討 論

成人疝是不可自愈的，外科手術是唯一有效的根治性治療方法。自1998年無張力疝修補術在我國逐步開展以來，取得了可喜的成績，但國內的復發率仍然很高。文獻報道復發率1%～5%，這主要與術者操作不正確有關^［3］。

通過臨床實踐，對Lichtenstein修補術的部分進行了改良，旨在提高成功率，降低復發率。⑴將“FTS理念”應用于圍手術期：盡管腹股溝疝修補術是普外科最常見的一種手術，由于該病可能發生在不同的年齡階段和軀體狀態下，往往伴隨有其他疾病，尤其是老年患者。因此，做好圍手術期處理，對于減少術后并發癥，使患者快速康復尤其重要。李民等研究表明^［4，5］，FTS理念在腹股溝疝治療中應用是可行的，可加速患者的康復，縮短住院時間，降低住院費用，并不增加并發癥和再住院率。⑵修補材料的選擇及固定：“原始術式”使用成型的網片。應用最多的是意大利Herniamesh單絲聚丙烯網片。該補片具有良好的組織相容性，柔韌牢固，大于75μm的網孔有利于粒細胞、纖維原細胞、膠原纖維等自由進入，細菌無法隱藏，無排斥反應，可根據需要自剪裁使用。自裁成型的補片遠較成型網片價格低，患者樂于接受。自裁成型的補片要略大于腹股溝管面積。固定時，補片尖端必須超過恥骨結節1.0cm，尾端必須交叉縫合于腹股溝韌帶上，不交叉而僅僅平行縫合已被證實可導致疝復發在精索區^［6］。補片固定后要保持適當的松弛度，呈圓頂狀，其原因：①患者從術中的仰臥位到術后的直立位，腹壓會瞬間作用在機體組織與網片的縫合處。呈松弛圓頂狀固定的網片對這種作用力能起到非常重要的緩沖作用；②機體組織長入網片時會導致網片收縮，文獻報道網片收縮范圍在20%左右^［7］。加大面積的網片恰能彌補這一缺陷，能降低疝復發，消除術后術區的緊張感。⑶疝囊、疝環及腹橫筋膜的處理：疝囊已不再要求做高位結扎，對Ⅲ、Ⅳ型疝應常規打開疝囊探查有無騎跨疝存在。內環口和腹橫筋膜的修復和加強至關重要。成人腹股溝疝發生的主要原因是腹股溝區腹橫筋膜的缺損，傳統的平片法缺乏對腹橫筋膜缺損的修復，且術中肉眼所見的內環口比實際存在的內環口通常尚有1.0～2.0cm的差距。所以，斜疝疝囊高位結扎后，一定要把腹橫筋膜缺損處間斷縫合3～4針，修復內環口，使其僅容納一指尖為宜。直疝者間斷“8”字縫合腹橫筋膜。補片平鋪后，疝環口四周腹橫筋膜和網片縫合4～6針，內環口又得到了網片的加固，可有效對抗腹壓的沖擊。只有這樣，腹股溝管后壁才得到了真正的加強。至于縫線的粗細與是否為可吸收對疝復發影響不大。

綜上所述，改良Lichtenstein修補術應用了機體本身的生理防御機制，以盡量恢復腹股溝管的正常生理功能來達到治療目的，同樣遵循了現代疝修補術的基本原則和要求。實踐證明，該術式操作簡單，易于掌握，復發率低，是一種簡單、安全、有效、經濟的手術方法，是成人腹股溝疝修補的理想選擇，更符合農村患者及基層醫院醫生的根本利益和意愿，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案（2003年修訂稿）［J］.中華外科雜志，2004，42（14）:834-835.

2 江志偉，李寧，等.快速康復外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27（2）:131-133.

3 邱萬壽，徐瑞云，等.無張力疝修補術在老年及復發性腹股溝疝中的應用［J］.醫師進修雜志，2003，26（9）:45-46.

4 李民，李幼生，等.加速康復外科理念在腹股溝疝手術中的應用［J］.腸外與腸內營養，2007，14（6）:350-352.

5 李紅，王小燕，等.加速康復外科理念在腹股溝疝圍手術期護理中的應用體會［J］.昆明醫學院學報，2009，12:156-157.

6 肖乾虎.無張力疝修補術后復發的原因及對策［J］.外科理論與實踐，2005，10（2）:113-114.

7 唐健雄.無張力疝修補術后復發與術者的關聯因素分析及再手術原則［J］.中國微創外科雜志，2007，7（12）:1118-1119.