介入治療復雜的腹主動脈及下肢動脈硬化閉塞癥1例

關鍵詞 動脈硬化性疾病 血管腔內介入治療

病歷資料

患者，女，67歲，主因“左下肢麻木20天，左足變黑3天”，于2011年3月3日入院。患者于入院前20天無明顯誘因自覺左下肢麻木，皮膚蒼白，皮溫降低，無明顯疼痛，無明顯紅腫、紫紺、破潰，無運動障礙，至當地醫院診斷“左下肢動脈硬化癥”，至入院前3天發現左足第一足趾顏色變黑，遂來門診收入院。既往高血壓病史30余年，冠心病、陳舊心梗、心功能不全6年。入院查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 164/95mmHg。雙下肢無腫脹，皮膚蒼白，足背可見色素沉著，左小腿中段以下皮溫降低，左足第一足趾顏色發黑，無明顯破潰、壞死，感覺減低，觸痛明顯，左足背動脈未及搏動；右下肢無明顯潰瘍、壞死，右足感覺減低，足部皮溫低，右足背動脈搏動減弱。入院后查腹部及下肢CTA示L₂及以下水平腹主動脈、雙側髂總動脈、髂外動脈閉塞，雙側髂內動脈栓子形成，伴椎旁及腹壁皮下側枝循環形成；雙側股動脈、腘動脈、雙側脛后動脈硬化伴左側股動脈、腘動脈狹窄，節段性閉塞；雙側脛前動脈、脛后動脈、腓動脈遠段血管纖細。于2011年3月7日行第一次經右側肱動脈穿刺腹主動脈及下肢動脈造影。腹主動脈造影顯示L₁下緣水平以上腹主動脈通暢，管壁不光滑，腹腔干、腸系膜上動脈及雙腎動脈管腔通暢，左腎動脈開口部略顯狹窄，右腎動脈開口下方1cm以下腹主動脈未顯影，腸系膜下動脈未顯影，雙側髂總動脈、髂內動脈及髂外動脈均未顯影，雙側股動脈經側枝血管顯影。左側髂總動脈造影顯示左髂總動脈、髂外動脈內可見大量充盈缺損，髂外動脈遠端狹窄，股總動脈、股深動脈及股淺動脈管壁不光滑，管腔通暢，左髂內動脈未顯影。右側髂總動脈造影顯示右髂總動脈內可見大量充盈缺損，髂內動脈顯影緩慢，髂外動脈未顯影。右股動脈經側枝血管顯影。

入院后控制患者血壓，調整心功能及各種內科情況；術前請心內科、麻醉科及ICU共同會診，完善各項術前準備后，于2011年3月17日靜脈麻醉下行腹主動脈、雙下肢動脈血管探查及介入治療。雙側肱動脈穿刺后，首先行腹主動脈造影，然后左側腹股溝切口，暴露并游離左側股總、股深及股淺動脈，注意保護所有側支，切開股淺動脈，透視下向近端置入球囊取栓管，反復嘗試，最遠到達左髂總動脈，取栓不成功。繼續經肱動脈入路開通腹主動脈、雙側髂總動脈及髂外動脈，然后以4mm球囊同步擴張后，于雙側股動脈、髂外動脈、腹主動脈同時植入6枚支架，并以6mm球囊行后擴張治療，然后以球囊擴張左側股淺動脈遠端狹窄段，保留左側肱動脈內導管置于腹主動脈。再造影顯示腹主動脈、雙側髂總動脈、髂外動脈恢復通暢，右側股淺動脈及脛前、后動脈通暢，左側股淺動脈遠端狹窄，較術前明顯改善，周圍可見側枝血管顯影，脛前、后動脈通暢。術后監測血DIC，根據結果調整抗凝、抗血小板聚集及溶栓治療，防止支架內繼發血栓形成。于2011年3月21日經留置導管行腹主動脈、雙下肢動脈造影，顯示腹主動脈、雙側髂總動脈、髂外動脈通暢，雙側股總動脈、股淺動脈、脛后動脈及腓動脈通暢，雙側脛前動脈顯影淺淡。造影后拔出留置導管。其后2次復查下肢血管超聲示腹主動脈、雙側髂動脈、雙側股動脈內支架通暢。患者逐漸過渡至口服抗凝藥物治療，患者術前不適癥狀消失，于2011年3月31日康復出院，定期門診隨訪。患者術前CTA、術前腹主動脈造影、置入支架以及術后造影情況，結果見圖1～4。

圖1 術前CTA

圖2 術前腹主動脈造影

圖3 置入支架

圖4 術后造影

討 論

下肢動脈硬化性閉塞癥病變特點是以累及大中動脈為主，呈多節段分布，其發病率約10%，隨著年齡的增長，其發病率呈上升趨勢，70歲以上人群的發病率在10%～20%，已成為血管外科的常見病^［1］。其治療目的是改善肢體缺血癥狀及挽救肢體。動脈旁路轉流術常可使一些重癥下肢缺血患者的癥狀得到明顯緩解。其通暢率的主要影響因素有患者血管流入道和流出道的狀況；手術醫師的技術操作；圍手術期及術后長期的抗凝祛聚治療；吻合口的內膜增生以及動脈硬化病變的進展等。但是血管重建術是一種開放式的治療方式，存在著創傷大、并發癥多等不足，而且以動脈硬化為病理基礎的血管病患者，常已年邁和伴有重要臟器功能的減退，因此，如何減小手術創傷、增加手術安全性，使不能耐受傳統手術的高危患者獲得治療的機會是血管外科疾病治療中的一個重要課題，血管腔內介入治療正是在這樣的醫學需求下產生和發展起來的。血管腔內介入治療主要包括球囊擴張成形術及支架植入術，其他還有經皮動脈內粥樣硬化斑塊旋切術、激光輔助血管成形術和超聲消融術。血管腔內治療因其微創性、操作簡單、療效確切、可重復操作性并能降低住院時間等優點，在血管外科臨床上已得到廣泛推廣和迅速發展^［2］。目前一致認為，膝上病變在TASC分級的A、B級，腔內球囊擴張和支架植入效果較好，甚至優于動脈旁路手術，而對于TASC C、D級則腔內治療效果較差。

本例患者自右腎動脈以下1cm開始腹主動脈閉塞，雙側髂總動脈、髂外動脈閉塞，雙側髂內動脈栓子形成，雙側股動脈、腘動脈、雙側脛后動脈硬化伴左側股動脈、腘動脈狹窄，節段性閉塞；雙側脛前動脈、脛后動脈、腓動脈遠段血管纖細。如此嚴重程度的閉塞臨床上罕見，治療難度極大，治療方式難以抉擇。按TASC分級為D級，應首選手術治療。但患者閉塞起始端據右腎動脈僅1cm，且CTA上看該段血管還附有斑塊，血管阻斷及搭橋很困難，同時遠端沒有好的流出道，無法單純手術治療，同時術前考慮閉塞血管近端合并繼發栓塞，遂嘗試動脈取栓聯合血管腔內治療。在取栓不成功后，應用球囊擴張及支架植入，同時留置6枚支架，自腹主動脈開始逐步解決閉塞動脈，使雙下肢主要動脈恢復通暢；術后密切觀察，精細調節抗凝、抗血小板及溶栓治療，最終獲得較好的療效。

參考文獻

1 Diehm C，Schuster A，Allenberg JR，et al.High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6880 primary care patients:A cross sectional study［J］.Atherosclerosis，2004，172（1）:195-205.

2 顏榮華，肖恩華.下肢動脈閉塞性疾病的血管內介入治療進展［J］.介入放射學雜志，2005，14（2）:205-209.