新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式研究

摘要：本文主要以目前陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌存在的兩種補(bǔ)償模式為例，將其運(yùn)行的實(shí)際效果進(jìn)行比較，分析這個(gè)兩種補(bǔ)償模式各自存在的優(yōu)缺點(diǎn)，最后得出結(jié)論。

關(guān)鍵詞：門(mén)診統(tǒng)籌 補(bǔ)償模式

2008年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)新農(nóng)合工作會(huì)議提出政策導(dǎo)向，基本上否定了家庭帳戶，推行門(mén)診統(tǒng)籌。1陜西省從2008年起率先在全省范圍內(nèi)全面開(kāi)展了門(mén)診統(tǒng)籌工作。按照《陜西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)2008年農(nóng)村衛(wèi)生新農(nóng)合工作要點(diǎn)的通知》(陜衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2008]16號(hào))精神，陜西省2008年在旬邑縣、臨潼區(qū)、鎮(zhèn)安縣、旬陽(yáng)縣啟動(dòng)了門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作。本文將選取有代表性的旬邑縣診次總額預(yù)付制和鎮(zhèn)安縣的人頭總額預(yù)付制這兩種補(bǔ)償模式進(jìn)行探討分析，看其中各自存在的問(wèn)題并提出改進(jìn)措施和方法，以促進(jìn)制度進(jìn)一步完善和發(fā)展。

一、兩縣門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施情況

旬邑縣的門(mén)診統(tǒng)籌模式是實(shí)行診次總額預(yù)付制，它是由縣合療經(jīng)辦中心在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上確定區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個(gè)體診所的單位時(shí)間（年、季度）診次發(fā)生量，按照單位時(shí)間（年、季度）診次發(fā)生量 × 1.2-1.5倍核定其單位時(shí)間（年、季度）門(mén)診基數(shù)，按單位時(shí)間（年、季度）門(mén)診基數(shù) ×次均門(mén)診補(bǔ)償金額確定門(mén)診統(tǒng)籌預(yù)算總額。上一單位時(shí)間（年、季度）實(shí)際診次數(shù)作為下一單位時(shí)間（年、季度）診次發(fā)生量計(jì)算。在單位時(shí)間（年、季度）內(nèi)由縣合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付定點(diǎn)單位，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額使用，結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)。次均門(mén)診補(bǔ)償金額分別按鄉(xiāng)、村門(mén)診次均費(fèi)用的25%、30%分別測(cè)算測(cè)定。實(shí)行了診次總額預(yù)付模式，其特點(diǎn)是有效控制了門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，但需要掌握近幾年鄉(xiāng)、村門(mén)診的基本數(shù)據(jù)。

鎮(zhèn)安縣的門(mén)診統(tǒng)籌模式是實(shí)行人頭總額預(yù)付制，人頭總額包干制的包干總額采用由縣合療辦確定區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、個(gè)體診所按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù) ×人均補(bǔ)助預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍的門(mén)診統(tǒng)籌總額。人均補(bǔ)助預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)不低于農(nóng)民人均年交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)算總額由縣合療辦分鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷比例建議分別為25%、30%計(jì)算。實(shí)行了人頭總額包干模式，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，好推廣，但控制門(mén)診費(fèi)用效果不理想。

二、兩種不同補(bǔ)償模式的實(shí)施效果分析

1、兩種不同補(bǔ)償模式資金籌集與使用效果分析

資料來(lái)源 陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)

2007年兩個(gè)地區(qū)采用的門(mén)診補(bǔ)償方式為家庭賬戶制，而從2008年開(kāi)始逐漸向門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變。從圖中可以看出，兩地在實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌之后門(mén)診的資金使用率大為提高。主要原因是這些地區(qū)在2008年調(diào)整了補(bǔ)償方案，實(shí)施了門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，雖然采取的是不同補(bǔ)償模式，但都增加了門(mén)診補(bǔ)償基金的支出。資金使用率大為提高一方面是因?yàn)檠a(bǔ)償比例比原來(lái)提高，原來(lái)的家庭賬戶是補(bǔ)償完全由農(nóng)民自己的賬戶里支付，而統(tǒng)籌之后的補(bǔ)償方式是村級(jí)按門(mén)診費(fèi)用的50%進(jìn)行補(bǔ)償，鄉(xiāng)級(jí)按門(mén)診費(fèi)用的40%進(jìn)行補(bǔ)償當(dāng)場(chǎng)減免。更重要的是門(mén)診統(tǒng)籌改變了農(nóng)民的對(duì)醫(yī)療資源的消費(fèi)方式，使農(nóng)民不再認(rèn)為看門(mén)診花的是自己的錢(qián)，報(bào)銷比例的設(shè)置相比于家庭賬戶也確實(shí)減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。因此，兩種門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式都大大提高了門(mén)診服務(wù)的利用率。

2、次均門(mén)診費(fèi)用情況分析

從圖中可以看出，實(shí)行診次總額預(yù)付模式的旬邑縣的次均門(mén)診費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)行人頭總額預(yù)付制模式的鎮(zhèn)安縣。這是因?yàn)樵\次總額預(yù)付模式從內(nèi)在機(jī)制上割裂了醫(yī)患利益，有效防止醫(yī)患合謀，患者希望過(guò)度服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻喜歡控制成本，降低服務(wù)價(jià)格。而人頭總額預(yù)付模式易于形成醫(yī)患共謀，容易形成地域或者服務(wù)上的壟斷狀態(tài)，不利于有序競(jìng)爭(zhēng)的展開(kāi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷抬高服務(wù)價(jià)格以獲取最大利益，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。

3、補(bǔ)償資金流向情況的分析

2009年二個(gè)試點(diǎn)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金流向表

從表中可以看出，實(shí)行診次總額預(yù)付模式的旬邑，補(bǔ)償資金主要流向了村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而實(shí)行人頭總額預(yù)付模式的鎮(zhèn)安，補(bǔ)償資金主要流向了鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這主要是因?yàn)閷?shí)行診次總額預(yù)付模式有效的激發(fā)了不同門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng)，特別是激發(fā)了村衛(wèi)生室的服務(wù)熱情，使其改善其設(shè)備，提高其服務(wù)質(zhì)量，以爭(zhēng)取跟多的診次，進(jìn)而得到更多的補(bǔ)償。而實(shí)行人頭總額預(yù)付模式就起不到激發(fā)村衛(wèi)生室積極改善其服務(wù)質(zhì)量和水平的作用。

三、兩種不同補(bǔ)償模式的優(yōu)缺點(diǎn)比較

診次總額預(yù)付補(bǔ)償模式的最大優(yōu)點(diǎn)在于從內(nèi)在機(jī)制上割裂了醫(yī)患利益，有效防止醫(yī)患共謀，患者希望過(guò)度服務(wù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻希望控制成本，降低服務(wù)價(jià)格。對(duì)管理機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，不需要很高的管理成本和監(jiān)督投入，同事將成本控制的任務(wù)轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有利于新農(nóng)合平穩(wěn)運(yùn)行，健康發(fā)展。采用診次總額預(yù)付模式這一機(jī)制，有效的激發(fā)了不同門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序競(jìng)爭(zhēng)，有利于控制和降低次均醫(yī)療費(fèi)用，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度的照顧患者就醫(yī)習(xí)慣和就診自主選擇權(quán)。

四、總結(jié)

所以無(wú)論采取什么樣的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，必須從當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況出發(fā)，選擇最適合當(dāng)?shù)氐拈T(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，并積極發(fā)現(xiàn)其在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，改進(jìn)并完善。

注釋：

[1]衛(wèi)生部，財(cái)政部，關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知，衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)2008，17號(hào)。