ICU重度顱腦損傷的致命因素分析

［摘要］目的 觀察分析重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重度顱腦損傷的致命因素，為更好治療疾病提供參考。方法 對172例重癥顱腦損傷的致命因素進(jìn)行回顧性分析，了解其致命因素特點(diǎn)，從而尋找防治措施。結(jié)果 172例中死亡80例（46.5%）。其中致命因素尿崩21.2%（17/80），腦疝42.5%（34/80），應(yīng)激性潰瘍15%（12/80），肺部感染6.3%（5/80），放棄治療15%（12/80）。將致命因素按入ICU時(shí)間（≤21d、＞21d）分兩組（除應(yīng)激性潰瘍及放棄治療兩個(gè)因素外），將其兩兩比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 ICU重度顱腦損傷致命因素與腦原發(fā)病損傷程度密切相關(guān)，其預(yù)后差、生存率低。

［關(guān)鍵詞］重度顱腦損傷；致命因素；應(yīng)激性潰瘍；肺部感染

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）31-144-02

Analysis of the Lethal Factors for ICU Patients with Severe Brain Injury

YANG Hongyu FENG Xinghuo GUO Lina

Department of ICU of the People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China

[Abstract] Objective To investigative the fatal factors for intensive care unit（ICU） patients with severe brain injury and provide many references for treating all kinds of diseases well. Methods To take a retrospective analysis on 172 cases of the fatal factors with severe brain injury， understanding those characteristics to found some measures with preventing and treatment. Results All 80 cases（46.5%） was dead in totally 172 cases. Among them，diabetes insipidus 21.2%（17/80），Cerebral hemia 42.5%（34/80），stress ulcer 15%（12/80），pulmonary infection 6.3%（5/80），refuse treatment 15%（12/80）. According the patient into ICU time（≤21d，＞21d） make the fatal factors divided into two groups（except the two factors：stress ulcer and refuse treatment）. The expression of the two group showed the significant difference between them（P＜0.01）. Conclusion The fatal factor of severe brain injury in ICU is closely related to the strength of brain damage with original disease，poor prognosis and a low living rate.

[Key words] Severe brain injury；Fatal factor；Stress ulcer；Pulmonary infections

導(dǎo)致重度顱腦損傷預(yù)后不良因素很多，不論是開放性還是閉合性損傷，其疾病在救治過程中引起的有創(chuàng)性和無創(chuàng)性感染都極大增加疾病的危險(xiǎn)因素和病死率，如顱腦手術(shù)的開放性損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、院內(nèi)獲得性感染等。且因病情重、變化快、恢復(fù)時(shí)間漫長、治療費(fèi)用昂貴，常常放棄積極而有效的治療，進(jìn)一步降低了患者的生存率。目前國內(nèi)外對顱腦損傷合并肺部感染研究較多，而對其導(dǎo)致的致命因素報(bào)道尚少，且其致命因素是顱腦損傷治療的關(guān)鍵。本研究我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的172例（2006年7月～2009年12月）重度顱腦損傷致命因素進(jìn)行回顧性分析并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重度顱腦損傷患者172例，其中死亡80例（腦疝34例、尿崩17例、應(yīng)激性潰瘍12例、肺部感染5例、放棄治療12例），男47例，女33例，平均年齡58.5歲。入ICU時(shí)GCS評(píng)分為3～8分，平均5.1分。80例死亡患者中均行鎖骨下靜脈穿刺、留置胃管、留置尿管，氣管插管61例，氣管切開67例，呼吸機(jī)通氣 80例，高血壓病史26例，冠心病史67例，糖尿病史22例，心衰病史9例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

80例死亡患者中，以下四種致命因素，若每種符合以下3項(xiàng)者均可診斷。（1）尿崩癥[1]：①顱腦損傷、昏迷；②尿量≥250mL/h，連續(xù)3個(gè)小時(shí)以上；③尿比重低，在1.001～1.005之間；④停用脫水劑無效。（2）腦疝[2]：①雙側(cè)瞳孔不等大；②與病情不符的心率下降或增快；③腦CT示：腦中線移位。（3）應(yīng)激性潰瘍[3]：①面色蒼白，心率快；②腹脹、胃腸減壓引出咖啡色液；③大便潛血陽性。（4）肺部感染[4]：①體溫＞38℃或＜36℃，白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L；②肺內(nèi)可聞及濕啰音或肺葉呼吸音弱；③氣管插管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物或氣管內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)陽性；④肺部X-ray可見片狀影。

1.3 方法

采用經(jīng)氣管插管或氣管切開行一次性無菌可控吸痰管，達(dá)氣管插管或氣切套管末端，連續(xù)三天采集痰液送檢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)和確切概率法，率的兩兩比較采用χ2分割法，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重度顱腦損傷的致命因素

尿崩、腦疝、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、放棄治療是死亡的重要因素，不同的致命因素死亡率比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 不同的致命因素與ICU治療時(shí)間的死亡率比較

時(shí)間≤21d與＞21d的ICU死亡率（應(yīng)激性潰瘍、放棄治療除外）比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.3 重度顱腦損傷80例死亡者肺部感染病原菌的菌種分布

陰性桿菌50株，占62.5%。其中肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌為多；陽性球菌23株，占28.8%，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為多；真菌5株，占6.2%，其中以白色念珠菌、光滑念珠菌為多；混合菌2株，占2.5%。

3 討論

有關(guān)重度顱腦損傷并發(fā)肺部感染的研究較多，但其致命因素報(bào)道尚少。本研究顯示，重度顱腦損傷病死率與治療時(shí)間密切相關(guān)，治療時(shí)間≤21d死亡59例（55.7%），＞21d死亡21例（31.8%）。其中≤21d腦疝、尿崩占病死率71.2%（42/59），＞21d腦疝、尿崩占病死率42.9%（9/21）。可見顱腦損傷的程度（腦疝、尿崩）即原發(fā)病損傷程度，尤其在損傷初期≤21d，是病死率的重要因素，其死亡率高，預(yù)后差。因此盡早了解顱腦損傷程度，如何預(yù)防和治療其致命因素具有重要的臨床意義。對其致命因素闡述如下。

積極治療原發(fā)病，防止腦疝和尿崩發(fā)生。顱腦損傷的顱內(nèi)水腫高峰期≤7d，72h內(nèi)是遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫形成的高峰（72.4%～93.1%）[5]。因此在傷后72h內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，如意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)及體征、生命體征、腦CT檢查，有條件可行動(dòng)態(tài)CT掃描，防止腦疝。尿崩出現(xiàn)意味著腦死亡（無自主呼吸、雙瞳孔散大固定、尿崩）的重要因素之一。監(jiān)測顱內(nèi)壓防止腦水腫[6]，渡過中樞性高熱，恢復(fù)自主呼吸，停止呼吸機(jī)輔助通氣，爭取意識(shí)恢復(fù)，若無意識(shí)盡早氣管切開，離開ICU返回普通病房，避免ICU相關(guān)致病菌交叉感染。

預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。重度顱腦損傷時(shí)，交感、迷走神經(jīng)興奮，胃黏膜血管收縮，血流量減少，胃黏膜缺血、糜爛、出血；顱腦損傷后，副交感神經(jīng)興奮，引起胃酸及胃蛋白酶分泌增加，加重胃腸黏膜損害。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用易損傷胃腸黏膜，造成胃腸黏膜屏障損害[7]，使胃腸道內(nèi)菌群移位，腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素入血，致大量炎癥介質(zhì)釋放，參與MODS的發(fā)病[8]。所以應(yīng)激性潰瘍是致命因素之一，但可以控制及預(yù)防。患者在無消化道疾病情況下，經(jīng)胃腸減壓無咖啡色或血性液引出，應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并輔以適量胃腸動(dòng)力藥，防止呃逆、返流而誤吸。

肺內(nèi)感染的病死率與ICU治療時(shí)間呈正比。≤21d病死率1.69%（1/59）；＞21d病死率19.0%（4/21）。肺部感染的原因：（1）氣管插管及氣管切開呼吸道的重新建立，造成聲門的自動(dòng)開關(guān)、氣管黏膜對細(xì)菌的吸附、氣管纖毛擺動(dòng)功能喪失，給細(xì)菌尤其是口咽部細(xì)菌侵入打開方便之門。（2）氣管插管及呼吸機(jī)通氣時(shí)間延長，有研究表明機(jī)械通氣每增加1d，肺部感染危險(xiǎn)增加1%～3%[9]。（3）呼吸道分泌物的蓄積。（4）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（5）深靜脈導(dǎo)管置留感染、導(dǎo)致菌血癥。（6）重度顱腦損傷易發(fā)生誤吸，消化道細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入肺內(nèi)支氣管。嚴(yán)重肺內(nèi)感染。如：大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、尿腸球菌等。（7）與微生物細(xì)菌繁殖有關(guān)，細(xì)菌繁殖≤6d沒有生長起來[10]，細(xì)菌繁殖≥7d完全生長。（8）伴有MODS、長期深靜脈置管、抗生素應(yīng)用時(shí)間長，菌群失調(diào)，易出現(xiàn)耐藥菌，引起難以治療的肺部感染或全身感染，死亡率高。（9）各醫(yī)院ICU均有相對固定耐藥菌，為條件致病菌，一旦患病難以治愈。

總之，救治重度顱腦損傷應(yīng)盡早、及時(shí)治療原發(fā)病，努力防止致命因素出現(xiàn)，是降低病死率的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2011-09-13）