不同麻醉方式對老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 選擇ASA評分Ⅰ～Ⅱ級擇期膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者90例，隨機(jī)分為硬膜外麻醉組（A組）、全身麻醉組（B組）和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（C組），通過MMSE評分比較三種不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響。結(jié)果 三組患者認(rèn)識功能障礙的發(fā)生率術(shù)后1d分別為A組17%、B組33%、C組20%；術(shù)后7d分別為A組10%、B組20%，C組13%。術(shù)后1d三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B兩組比較和C、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后7d統(tǒng)計(jì)結(jié)果與術(shù)后1d一致。結(jié)論 硬膜外麻醉、全麻復(fù)合硬膜外麻醉與全身麻醉組相比，能降低老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1d和術(shù)后7d認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；術(shù)后認(rèn)知障礙；麻醉；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R614.2+7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-90-02

The Effect of Different Anesthetic Methods on Postoperative Cognitive Dysfunction in Elderly Patients Underwent Knee Replacement

WU Liangyong

Department of Anesthesiology，Xinchang People’s Hospital of Shaoxing City in Zhejiang Province，Xinchang 312500，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different anesthetic methods on postoperative cognitive dysfunction（POCD）after knee replacement in elderly. Methods All 90 ASA Ⅰ～Ⅱ elderly patients undergoing knee replacement in our hospital from December 2009 to October 2010 were randomly divided into three groups：epidural anesthesia alone（group A），general anesthesia alone（group B）and epidural anesthesia combined with general anesthesia（group C）. MMSE test was applied in three groups before anesthesia and 1 day and 7 day after surgery to assess the cognitive function. Results On day 1，POCD occurred in 5/30 patients（17%）in group A，in 10/30 patients（33%）in group B and in 6/30 patients（20%）in group C. On day 7，POCD occurred in 3/30 patients（10%）in group A，in 6/30 patients （20%）in group B and in 64/30 patients（13%）in group C. On day 1，Statistically significant difference was found in three groups significant（P＜0.05），but no significant difference was found between group A and group C. Compared with group B，the incidence rate of POCD group A and group C was statistically significantly different（P＜0.05）. The similar results were found after surgery 7 days. Conclusion Compared with general anesthesia alone，epidural anesthesia alone and epidural anesthesia combined with general anesthesia reduce the incidence rate of POCD after knee replacement 1 and 7days in elderly patients.

[Key words] Elderly patients；Postoperative cognitive dysfunction（POCD）；Anesthesia；Knee replacement

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)精神活動、人格、社交活動以及認(rèn)知能力等功能的變化，表現(xiàn)為記憶力、注意力及語言理解能力等的損害和社交能力的降低，常見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的老年患者也越來越多，其POCD的發(fā)病率亦明顯提高。POCD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降、并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率增加及住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增加，所以研究POCD具有重要的醫(yī)學(xué)和社會意義。隨著年齡的增長，老年人身體體質(zhì)和機(jī)體對麻醉藥物的反應(yīng)和代謝情況都在發(fā)生變化，因此選擇合適而有效的麻醉方式對老年患者就顯得尤為重要。本研究旨在觀察應(yīng)用不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2009年12月～2010年10月ASA評分Ⅰ～Ⅱ級擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例，其中男68例，女22例，年齡65～79歲，平均（68.25±4.76）歲，體重45～75kg，中學(xué)或以上文化程度（受教育≥6年）。隨機(jī)分為硬膜外麻醉組（A組，n=30）、全身麻醉組（B組，n=30）和全麻復(fù)合硬膜外麻醉組（C組，n=30）。所有患者術(shù)前均無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物。三組患者的性別、年齡、體重差異和文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉100mg、阿托品0.5mg。A組L2～3穿刺行硬膜外阻滯，麻醉平面控制在T10～12，布比卡因75mg+利多卡因100mg。B組依次緩慢靜注咪唑安定0.1mL/kg、舒芬太尼0.05μg/kg、維庫溴銨0.15mg/kg及丙泊酚1.0mg/kg誘導(dǎo)插管；C組在L2～3硬膜外阻滯成功后行全麻誘導(dǎo)，用藥同B組。A、C兩組術(shù)中依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行追加布比卡因+利多卡因至手術(shù)結(jié)束，B、C兩組氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)通氣頻率使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于30～45mmHg，潮氣量（8～12）mL/kg；全麻維持：丙泊酚（3～6）mg/（kg·h）、維庫溴銨（0.08～0.10）mg/（kg·h）泵注維持麻醉。術(shù)中間斷吸入異氟醚，手術(shù)完成后停吸異氟醚、停注丙泊酚和維庫溴銨。

1.2.2 指標(biāo)測定 （1）所有患者均在麻醉前1天、術(shù)后第1天及第7天分別由同一試驗(yàn)者采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評價(jià)認(rèn)知功能及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。（2）MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：簡易精神狀態(tài)量表最高分為30分，依據(jù)受教育水平的不同，文盲小于17分、小學(xué)文化程度（受教育≤6年）小于20分、中學(xué)或以上文化程度（受教育≥6年）小于24分時(shí)即可判斷認(rèn)知功能缺損。簡易精神狀態(tài)量表術(shù)后與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，評分低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，即可認(rèn)為有認(rèn)知功能下降[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的，所有計(jì)量資料用（χ±s）表示，采用方差分析比較組間差異，LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；當(dāng)計(jì)量資料為非正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

本研究全部病例系我院骨科2009年12月～2010年10月膝關(guān)節(jié)置換老年患者（年齡＞65歲），共90例。三組患者麻醉前性別、年齡、體重、文化程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明三組患者基線情況一致，具有可比性。見表1。

2.2 三組患者手術(shù)與麻醉時(shí)間及麻醉用藥量比較

三組患者手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較無顯著性差異（P＞0.05）；A組布比卡因的用量顯著大于C組（P＜0.05），B組丙泊酚的用量顯著大于C組（P＜0.05）。

2.3 三組患者M(jìn)MSE評分比較

A、B、C各組第1天與第7天的MMS評分與各組術(shù)前評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

注：與麻醉前1d比較，*tA組=2.37，P=0.020；△tA組=0.85，P=0.041；*tB組=2.87，P=0.005；△tB組=2.38，P=0.019；*tC組=1.20，P=0.032；△tC組=1.14，P=0.024

2.4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比較

術(shù)后1天A組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為17%（5/30），B組33%（10/30），C組為20%（6/30）。三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.26）；A、B兩組比較和C、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）；第7天時(shí)，A、B、C各組患者均有所恢復(fù)，A組發(fā)生率為10%（3/50），B組發(fā)生率為20%（6/30），C組為13%（4/30）。三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。A、C兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.52）；A、B兩組比較和C、B兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。

3 討論

POCD是由多因素作用的共同結(jié)果，手術(shù)過程對生理機(jī)能的干擾、麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接的作用、遺傳背景、文化程度以及年齡因素等，都可以影響術(shù)后POCD的發(fā)生。老年患者由于組織和器官的結(jié)構(gòu)與功能退行性改變、功能儲備進(jìn)行性下降、術(shù)前多伴發(fā)其他疾病，因此術(shù)后容易發(fā)生POCD。衰老所引起的中樞膽堿能系統(tǒng)退行性改變可能與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有重要聯(lián)系，中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡的增加而逐漸減退，而且功能減退主要發(fā)生于中老年期和與認(rèn)知功能密切相關(guān)的區(qū)域[3]。麻醉藥物（特別是抗膽堿藥物和全身麻醉藥）是否通過誘發(fā)膽堿能系統(tǒng)的功能改變而導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙目前尚無定論。

目前老年P(guān)OCD患者的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，因此只能從可能引起POCD的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預(yù)防。本研究比較了單純硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽砗腿?硬膜外復(fù)合麻醉方式對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。全身-硬膜外復(fù)合麻醉是近年才廣泛應(yīng)用的麻醉方法，除減少全身麻醉藥用量、有助于患者術(shù)后迅速蘇醒外，術(shù)中、術(shù)后復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛還能更有效地減輕手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，為老年患者提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]，理論上更有利于減少術(shù)后POCD的發(fā)生。本研究也發(fā)現(xiàn)全身-硬膜外復(fù)合麻醉組術(shù)后POCD的發(fā)生率較全麻組明顯下降，但和硬膜外麻醉沒有明顯差異。

雖然全身-硬膜外復(fù)合麻醉在一定程度上增加了麻醉操作的復(fù)雜性，但對于老年患者的術(shù)后康復(fù)則意義重大，可明顯減輕老年患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Yao FS，Tseng CC，Ho CY，et al. Cerebral oxygen desaturation is associated with early postoperative neuropsychological dysfunction in patients undergoing cardiac surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth ，2004，18（5）：552-558.

[3] 鮑楊，史東平，封衛(wèi)征. 老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志，2009，29（20）：2689.

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（收稿日期：2011-07-28）