護理文書的質量控制與缺陷管理

[摘要] 護理記錄是護理人員對患者病情變化和實施護理措施的客觀記錄，護理文書的書寫是臨床護理工作中很重要的一個環節，無論在臨床治療、護理水平研究、法律上、教學管理上均有不可估量的價值。本文針對護理文書存在的記錄不真實和不全面；記錄不及時和不連續、漏開醫囑、亂改記錄以及護理人員缺乏法律觀念等缺陷，提出加強護理文書監管體制的建立、加強文書書寫培訓、加強醫護及護患之間的溝通、規范補充和修改護理記錄環節、增強護士的法律意識，以全面綜合提高護理文書的質量。

[關鍵詞]護理文書；質量控制；缺陷管理

[中圖分類號] R471 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2011）31-123-02

Care Instruments Quality Control and Defects Management

HUANG Wenhuan

Department of Quality Control，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523905，China

[Abstract] Nursing care records are implemented on the patient's condition changes and the objective record of care measures，Writing instruments，is a very important aspect about clinical nursing care.In terms of clinical treatment，the level of care，law， teaching management are invaluable. This paper documents the existence of this instrument for nursing records untrue，incomplete；Records are not timely，not continuous；open drain doctor；chaotic change records；And the nurses lack of legal concepts and other defects，proposed to strengthen the regulatory regime of the establishment of nursing documents；Strengthen the training of writing instruments；and strengthen health care and communication between nurses and patients；Specification to add，modify aspects of nursing records，and enhance the legal awareness of nurses to improve the comprehensive quality of care instruments.

[Key words]Care instruments；Quality control；Defect management

護理文書是指專業護理從業人員在護理活動中記錄留下的資料，如文字、符號、圖表等，是相關護理人員對病人病情、各項護理及治療活動內容和效果的客觀記錄，一般包含了病人接受護理治療的全過程，是病歷的重要組成部分。護理文書客觀上規范著護理治療活動，同時它又是醫療文書，具有法律效力，是舉證的客觀資料[1-2]。2002年9月1日頒發的《醫療事故處理條例》中明確規定：患者有權復印病歷。在可復印的病歷中包含有護理文書，所以加強護理文書的質量控制對明確醫療事故責任、提高護理人員的綜合服務質量和效率、發展護理基礎性研究具有重要意義，也是醫療司法訴訟中最重要的證據。本文現就自2008年6月～2011年3月對本院護理文書進行質量控制和分析，發現并分析目前存在的問題，繼而不斷改進，現將護理文書的缺陷和質量控制對策報道如下。

1 目前護理記錄文書存在的缺陷

1.1 護理記錄不真實，不全面

主要表現在體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、大小便等記錄不完整、不真實，估填患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要體征；入院、出院、轉入轉出、外出檢查、分娩、死亡時間、手術時間記錄不準確；記錄時間和操作方面前后矛盾，對意外事件記錄不及時，對病情記錄和病情變化的觀察記錄不真實；危重患者每日的出、入量漏記或記錄不規律；搶救記錄、護理記錄不及時，在記錄搶救過程中給予的護理措施、病人病情變化、生命體征方面的記錄不及時、不完整，與醫生的記錄出入很大。青霉素陽性結果未在體溫單上標注或對藥物食物過敏史者未標注。

1.2 護理記錄不及時、不連續

護理記錄不及時主要體現在臨時病情變化的護理記錄不全或未作記錄，只是按照慣例來記錄；護理記錄缺乏連續性主要體現在：患者從入院到出院的所有體征、治療措施、護理措施、病情變化、相關檢查等是一個完全連續完整的過程，但由于護理記錄為階段性記錄，上一班次護士對患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時，接班護士未能準確記錄患者的反應及變化過程。對患者各種檢查的陽性結果、特殊治療和檢查等內容缺乏完整性和實時觀察記錄，不能體現病情的變化過程和對應的護理措施，如發熱患者經過治療后，無降溫記錄，也無治療的措施記錄等。

1.3 漏開醫囑、醫囑與護士執行時間不一致

目前我院已實行電子病歷，護理文書得以簡化，醫囑上已有的醫囑，護理上不再記錄，只在用藥后對病情做評估。雖然理論上不應出現醫囑與護士執行時間不一致的現象，但實際工作上依舊有少量漏開醫囑的現象。

1.4 護理人員自己修改

護理人員在書寫病歷文書時，由于筆誤或其他修改時，對自己書寫的護理記錄進行修改，由于護理記錄的修改不執行嚴格的程序、形式要求，未記錄修改時間，修改后的病歷文書需要患者重新簽名時后又未及時要求患者簽名。一旦發生醫患糾紛，護理記錄的真實性往往受到患者以及家屬的質疑。

1.5 責任護士與管床醫師缺乏溝通

如血壓、脈搏、心率、病情變化的情況及時間等護理記錄與醫生的病歷記錄不相符。

1.6 護理人員法律意識淡薄，缺乏風險意識、自我保護意識

現行的醫療事故處理條例實行舉證責任倒置，病歷書寫作為原始資料是重要的法律依據[3]。因此，護理文書記錄失實、不完整、錯漏等為日后侵權責任埋下了隱患。

2 文書的質量控制與缺陷管理措施

2.1 建立質量監督體系，不斷完善護理文書質量

護理文書的質量應納入護理質量控制的重點檢查項目，護士長每天檢查急、危、重患者的護理記錄和出科病歷的質量，及時發現并予以糾正[4]。對所有護理記錄應做到每個月檢查一次，并列入護理文書質量控制考評重要內容，完善科室護士長、質控員對護理記錄書寫質量檢查制度[5]。并逐漸將全院護理文書的質量控制工作制度化。對全院護理文書存在的共性問題專門組織學習并指導正確書寫方法。對于護理人員個人來說要每日自查，按照護理文書規范進行自我檢查，每完成一次護理文書后應系統核對一遍，保證當天班次、當天記錄無誤。杜絕不合格的護理文書進病案室，最大程度地將錯誤糾正在科室內完成，保證歸檔護理文書質量，并將文書考核的結果納入科室綜合質量考評。

2.2 加強對護士的業務培訓

鼓勵護理人員參加各種形式的學習，包括護理專業知識的學習和護理文書規范書寫的學習，不斷提高護理人員綜合素質，提高護理文書的書寫水平。在護理人員中樹立對護理文書書寫重要性的觀念，加強護士的工作責任心以及護理操作與文書記錄緊密進行的工作作風。嚴格規范醫療護理行為，特別是對急救護理，要形成快速操作、快速記錄的工作習慣，避免不該用口頭醫囑時用口頭醫囑，減少操作和書寫的誤差，及時做到做、說、寫一致。護士要嚴格遵守并認真執行科室的護理規章制度和操作規程，為患者提供優質的護理服務的同時也要做到保持護理記錄的連續性和完整性。

2.3 加強醫護及護患之間的溝通

護理病歷應與醫療病歷記載一致，不一致的主要原因是醫護雙方在收集患者資料過程中的信息來源誤差產生的[6]。同管一個患者的醫生和護士要針對患者的病情、治療方案以及需要做的護理措施要多溝通，取得最大程度的配合。護士在發現自己的記錄或者不確定醫生的記錄是否準確時應與醫生核實，避免醫護雙方在記錄上相沖突。責任護士每天上午參與醫生查房，有利于和醫生取得很好的護理配合[7]。護士應深入病房，多與患者及家屬溝通，客觀真實地去核實患者所接受的治療、檢查、護理操作的時間和相關情況，盡量做到準確、真實。

2.4 補充、修改護理記錄要規范

護理記錄文書原則上不允許修改，在某些情況下修改只限于醫院因搶救危急患者而未能及時書寫記錄可以補充護理記錄，其他時間堅決杜絕護理記錄不及時的現象；在補記或者是更正錯誤的護理記錄時，都必須如實重新填寫記錄，確保病歷客觀、真實和完整，在和其他護理或治療記錄有沖突時，應核實后嚴格按要求修改。另外，為防止患者以及家屬對護理記錄修改的質疑，應事先跟患者方及時解釋和溝通，取得患者方的同意，部分要修改的地方要跟患者方講明緣由，并由患者本人簽字確認。

2.5 加強法制教育，提高護理人員的法律意識

《醫療事故處理條例》第九條規定[8]，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。護理文書不僅是患者所接受的護理過程記錄，也是具有法律效力的醫療文書。同時通過組織護理人員學習《醫療事故處理條例》等重要法律法規及各項規章制度，不斷增強護理人員的法律責任意識，確保各項護理制度和崗位職責落實到位[9]。加強相關法律、法規學習，提高自我保護意識，將護理文書的書寫規范化、證據化，使之成為真實客觀的法律依據。逐漸轉變護理人員的法制觀念，以適應新形勢下醫療衛生體制[10]。

3 總結

護理文書是對患者病情觀察和實施護理措施的真實記錄，是在醫療糾紛、事故處理中的法律依據，在臨床護理工作中占有很重要部分。護理文書的書寫質量是一所醫院的護理水平和醫院管理水平的重要標志，因此，及時發現護理文書的缺陷和提升護理文書的書寫質量，對一所醫院和每個護理人員都具有非常重要的意義。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-09-14）