低鉀性周期性癱瘓患者補(bǔ)鉀治療中反復(fù)發(fā)作3例原因分析

[摘要] 低鉀性周期性癱瘓是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，補(bǔ)鉀治療癥狀好轉(zhuǎn)迅速。本文對(duì)3例低鉀周期性癱瘓患者補(bǔ)鉀治療中反復(fù)發(fā)生肌無(wú)力進(jìn)行原因分析，結(jié)果不盡相同。原因之一：補(bǔ)鉀過程中使用5%葡萄糖溶液，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；原因之二：2型糖尿病患者合并有低鉀性軟癱，補(bǔ)鉀治療中使用胰島素降糖，可使鉀離子內(nèi)流，影響血鉀回升；原因之三：冠心病心衰患者合并低鉀性癱瘓補(bǔ)鉀治療中使用排鉀利尿劑，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作低鉀性癱瘓。針對(duì)上述不同的原因作出相應(yīng)的處理，最終糾正了低鉀血癥，阻止癥狀反復(fù)發(fā)作。

[關(guān)鍵詞] 低鉀性周期性癱瘓；補(bǔ)鉀治療；反復(fù)發(fā)作；原因分析

[中圖分類號(hào)] R746.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）31-133-01

低鉀性周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病。臨床上以低鉀性周期性癱瘓多見。我院2000～2010年共收治低鉀性周期性癱瘓患者165例，其中3例在補(bǔ)鉀治療中反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：男，45歲，突發(fā)四肢無(wú)力3h，門診以四肢無(wú)力原因待查收入院。既往有二次類似病史。查體：BP110/70mmHg，神清，頸軟，伸舌居中，口角無(wú)歪斜，抬頭困難，HR 102bpm，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺（-），四肢肌力Ⅰ級(jí)，腱反射消失，病理征（-），四肢感覺正常。EKG示：V1，V2，avF，avL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波低平或倒置U波出現(xiàn)，血鉀1.86mmol/L。診斷：低鉀性周期性癱瘓。立即用5%葡萄糖1500mL+10%氯化鉀45mL靜脈點(diǎn)滴，速度20mg/min。用10%氯化鉀10mL q6h po，2h后四肢肌力好轉(zhuǎn)，3.5h時(shí)肌力增加至Ⅴ級(jí)，減慢輸液速度至10mg/min，1h后患者四肢肌力下降至Ⅱ～Ⅲ級(jí)，近端重于遠(yuǎn)端。為防止高鉀性軟癱發(fā)生，急查血鉀2.65mmol/L，EKG仍提示低血鉀表現(xiàn)。再調(diào)整輸液速度至20mg/min，2.5h后患者肌力又恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，查血鉀5.2mmol/L。在以后的補(bǔ)鉀中也同樣出現(xiàn)過肌力與血鉀同步波動(dòng)的情況，改用0.9%氯化鈉500mL+10%氯化鉀15mL靜脈滴速15mg/min，10%氯化鉀10mL q8h po后未再出現(xiàn)肌力下降情況，T3、T4、TSH均正常，血鉀正常范圍。

病例2：男，56歲，2004年6月18日四肢無(wú)力，肌肉酸痛2h。門診查血鉀1.8mmol/L，心電圖提示：V1，V2，V3，V4，Ⅲ ，avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，部分導(dǎo)聯(lián)P-R間期延長(zhǎng)，門診以低鉀性周期性癱瘓收入院。患者既往有2型糖尿病史3年，高血壓病史5年，并有類似發(fā)作病史2次。查體：神清，精神差，頭頸活動(dòng)受限，呼吸穩(wěn)定，血壓150/90mmHg，雙上肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙膝腱反射減弱，病理反射（-），血糖9.8mmol/L。診斷：①低鉀性周期性癱瘓；②2型糖尿病；③高血壓病1級(jí)高危。治療：0.9%氯化鈉1500mL+10%氯化鉀45mL靜脈點(diǎn)滴，速度20mg/min，同時(shí)10%氯化鉀10mL/次，q6h po。6h后患者四肢肌力Ⅴ級(jí)，行走自如，頭頸活動(dòng)自如，查血鉀4.82mmol/L。6月19日08：00患者又出現(xiàn)四肢無(wú)力，肌力Ⅲ級(jí)。急查血鉀2.65mmol/L，血糖4.2mmol/L。經(jīng)補(bǔ)鉀治療3h后病狀好轉(zhuǎn)。6月20日08：30患者再發(fā)四肢無(wú)力，肌力Ⅲ+ 級(jí)，急查血鉀2.87mmol/L，血糖4.6mmol/L。EKG示：低鉀特征，再經(jīng)補(bǔ)鉀治療，肌力又恢復(fù)正常。尋問用藥情況發(fā)現(xiàn)患者每日早餐前皮下注射諾和靈30R 18U餐后0.5h后四肢肌力下降，囑患者停用諾和靈，改用磺脲類格列齊特40mg早晚餐前口服降糖，每日照常補(bǔ)鉀3d癥狀穩(wěn)定。多次復(fù)查血鉀正常范圍。

病例3：男，65歲，2010年10月5日因心慌、氣喘、雙下肢水腫1個(gè)月、四肢無(wú)力6h就診。門診以1.冠心病，缺血性心肌病；2.四肢無(wú)力原因待查？收入院。既往有冠心病史8年，15年前有一次低鉀性癱瘓病史，補(bǔ)鉀治療很快好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作。查體：T：36.3°C，P：90bpm，R：25bpm，BP：160/90mmHg，口唇紫紺，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，心界向左擴(kuò)大，肝頸靜脈回流征（+），雙下肢Ⅱ°水腫，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙下肢肌力近端0級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅱ級(jí)，血鉀2.58mmol/L，EKG示；V3，V4，V5，V6，，avF導(dǎo)聯(lián)S-T段下移0.1mV。T波低平或倒置，SV1+RV5=4.5mV。患者在入院前曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予口服氫氯噻嗪25mg/次，3次/d，速尿20mg/d靜推等治療。診斷：1.冠心病，缺血性心肌病，心衰Ⅱ°；2.低鉀性周期性癱瘓；3.原發(fā)性高血壓1級(jí)高危。入院后經(jīng)西地蘭強(qiáng)心、雙氫克脲噻利尿、補(bǔ)鉀、擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈等治療，心慌氣喘好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失，四肢肌力好轉(zhuǎn)，肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)。3d后四肢肌力又下降至Ⅲ級(jí)，停用雙氫克脲噻，改用安體舒通20mg/次，3次/d，繼續(xù)補(bǔ)鉀2d未出現(xiàn)肌力下降，復(fù)查血鉀在正常范圍。EKG示：無(wú)心肌缺血及低血鉀表現(xiàn)。

2 討論

周期性癱瘓是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，大多表現(xiàn)為低血鉀。絕大多數(shù)患者經(jīng)補(bǔ)鉀治療癥狀可迅速好轉(zhuǎn)，治療中很少反復(fù)發(fā)作。我院2000～2010年共收治低鉀性周期性癱瘓患者165例，其中3例在補(bǔ)鉀治療中反復(fù)發(fā)作，其原因可能與下列因素有關(guān)：①低鉀性周期性癱瘓為常染色體顯性遺傳病，以年輕男性多見，本組165例絕大多數(shù)為20～40歲男性患者。此癥易反復(fù)發(fā)作，隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)作次數(shù)減少。常見的誘因有疲勞、飽餐、寒冷、酗酒、精神刺激等[1]。②人體中鉀離子絕大多數(shù)在細(xì)胞內(nèi)占98%，細(xì)胞外僅占2%，如有鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)失常，極易導(dǎo)致血清鉀降低[2]。低鉀型周期性癱瘓發(fā)病機(jī)制可能與肌細(xì)胞功能異常有關(guān)，發(fā)作時(shí)細(xì)胞膜的Na+-K+泵興奮性增加，使大量的鉀離子內(nèi)移至細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞膜的去極化和對(duì)電刺激的無(wú)反應(yīng)性，導(dǎo)致癱瘓發(fā)作[3]。③肌無(wú)力在飽餐后或激烈運(yùn)動(dòng)后的休息中最易發(fā)作，能促使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)的因素如輸注葡萄糖（病例1）、皮下注射胰島素（病例2）進(jìn)食或輸注葡萄糖后，葡萄糖進(jìn)入肝臟和肌肉中合成肌糖元、肝糖元，在此代謝過程中將鉀離子帶入細(xì)胞內(nèi)。因此輸注葡萄糖可誘發(fā)低血鉀[2，4]，病例1在補(bǔ)鉀治療中反復(fù)多次發(fā)生肌無(wú)力，顯然與輸注5%葡萄糖有關(guān)，改用生理鹽水補(bǔ)鉀后不再出現(xiàn)肌力波動(dòng)。文獻(xiàn)提示[5]如果鉀以5%葡萄糖或生理鹽水稀釋后配成的溶液（20～40）mmol/L使用，則血清鉀可能降低，肌無(wú)力可能加重。建議用甘露醇作為靜脈給鉀的稀釋液更好，可防止血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。但甘露醇有腎功能損害的副作用，臨床上很少用此配方補(bǔ)鉀。病例2中皮下注射胰島素后又進(jìn)餐促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)，誘發(fā)低鉀，改用磺脲類降糖后不再發(fā)生肌無(wú)力。④病例3中患者低血鉀的直接原因是院外使用較大量的噻嗪類和袢利尿劑未及時(shí)補(bǔ)鉀，入院后繼續(xù)用失鉀利尿劑導(dǎo)致補(bǔ)鉀中仍反復(fù)發(fā)作肌無(wú)力。改用保鉀利尿劑安體舒通后，病情穩(wěn)定，血鉀正常。⑤血清鉀低于正常水平時(shí)尿中鉀的排出量減少，血清鉀接近正常時(shí)尿鉀排出量顯著提高，肌力提高后減緩補(bǔ)鉀速度或停止補(bǔ)鉀則又可出現(xiàn)低鉀血癥、四肢無(wú)力（病例1）。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈建平，崔麗英，王偉. 神經(jīng)病學(xué)[M]．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：366．

[2] 陳志鴻. 周期性癱瘓患者補(bǔ)鉀治療中8次反復(fù)發(fā)作1例報(bào)告[J]. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26（4）：211.

[3] 金惠銘. 病理生理學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：108.

[4] 曹毅，姚瑤，胡仲昊. 低鉀型周期性麻痹71例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（15）：1686-1687.

[5] 張曉琴，章軍建. 神經(jīng)病學(xué)[M]. 武漢：武漢大學(xué)出版社，2002：270.

（收稿日期：2011-07-28）