賁門癌、食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的體會(huì)

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）在賁門癌、食管癌患者術(shù)后的實(shí)施方法與臨床效果。方法 對132例賁門癌、食管癌患者在術(shù)中經(jīng)鼻留置營養(yǎng)管，術(shù)后經(jīng)鼻腸管給予EN治療；對照組30例患者未進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。結(jié)果 所有賁門癌、食管癌患者術(shù)中均順利留置鼻十二指腸營養(yǎng)管，行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者吻合口瘺、肺部感染、切口感染、術(shù)后胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組明顯減少，術(shù)后肛門排氣和排便時(shí)間也明顯縮短。結(jié)論 賁門癌、食管癌患者術(shù)后應(yīng)用EN，能保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗感染能力，改善營養(yǎng)，減少費(fèi)用，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，增強(qiáng)康復(fù)信心，是患者術(shù)后簡便、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給法。

[關(guān)鍵詞] 賁門癌；食管癌；十二指腸營養(yǎng)管；腸內(nèi)營養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）31-139-03

The Application of Early Enteral Nutrition Treatment in Postoperative Patients with Esophageal or Cardiac Cancer

WEI Xiangzhi ZHANG Ke WANG Yonghe YUE Qingfeng

Department of Thoracic Surgery， the Third People's Hospital of Hefei， Heifei 230022， China

[Abstract] Objective To study the implementation method and clinical effect of early enteral nutrition in postoperative patients with esophageal or cardiac cancer. Methods Nutrient canals were given through the nasal-intestinal tube in 132 cases with esophageal or cardiac cancer after operation. Control group of 30 patients were treated without enteral nutrition. Results The complications such as anastomotic leakage， lung infection， incisional infection and postoperative gastric emptying in the patients receiving early enteral nutrition were significantly reduced compared with the control group. The time for bowel function recovery was much shorter. Conclusion Early enteral nutrition can protect the gastrointestinal mucosa barrier， promote the recovery of gastrointestinal function， enhance immune function， increase anti-infection ability， improve nutrition， reduce costs， decrease the occurrence of complications， raise the successful rate of operation， enhance the confidence of rehabilitation， is simple， safe and effective nutrition supply method after surgery.

[Key words] Cardiac cancer; Esophageal cancer; Nutrient canals; Enteral nutrition

賁門癌、食管癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況是手術(shù)治療能否成功的重要因素之一。術(shù)后早期的營養(yǎng)支持對于患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善十分重要。目前認(rèn)為，術(shù)后進(jìn)行早期的腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，目前采取的方法多是于術(shù)中放置十二指腸營養(yǎng)管以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。2009年3月～2011年3月我們對132例賁門癌、食管癌切除術(shù)后患者經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)組），效果滿意；并選擇2009年3月以前的30例賁門癌、食管癌患者未進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（對照組）。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組患者男94例，女68例；年齡39～79歲，平均60.2歲。上段食管癌11例，中段食管癌68例，中下段食管癌36例，賁門癌47例。術(shù)前均經(jīng)食管鋇餐攝片、胃鏡及病理活檢證實(shí)為賁門癌或食管癌，肝腎功能等生化指標(biāo)基本正常，術(shù)前均有不同程度體重減輕。手術(shù)均行賁門癌或食管癌根治術(shù)，經(jīng)食管床胃食管吻合術(shù)，吻合口采用一次性吻合器吻合。

1.2 營養(yǎng)管置入法

術(shù)前半小時(shí)將營養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)患者臥位對側(cè)鼻腔插入胃腔，術(shù)中于吻合口處將營養(yǎng)管自胃管內(nèi)取出，并向下插入胸胃內(nèi)，再以手引導(dǎo)營養(yǎng)管經(jīng)過幽門進(jìn)入十二指腸30～40cm。檢查營養(yǎng)管無盤曲折疊后，以手在腸壁外將營養(yǎng)管輕輕捏住，再由巡回護(hù)士將營養(yǎng)管導(dǎo)絲抽出，并相應(yīng)調(diào)整胃管，鼻翼部妥善固定胃管、營養(yǎng)管，防止二者滑脫。

1.3 選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液

根據(jù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀況和手術(shù)方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)：①藥廠生產(chǎn)的瑞素、能全力等營養(yǎng)液；②食品廠家生產(chǎn)的奶粉、米粉、葡萄糖粉等加適量食鹽、10%氯化鉀水劑配成營養(yǎng)液；③食物加工的米湯、魚湯、蛋湯、肉湯、水果汁、蔬菜汁等營養(yǎng)湯。本組病例的營養(yǎng)液以第二類經(jīng)常使用，其次是第三類，第一類很少使用。

1.4 腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法

支氣管插管全麻術(shù)后第2天開始經(jīng)營養(yǎng)管注入生理鹽水20～50mL，每日4～6次，用來刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；第3天經(jīng)營養(yǎng)管輸注米湯100～120mL，每日6～8次，溫度保持在38～40℃為宜。輸注速度自25mL/h開始，逐漸增加到（80～100）mL/h，以后根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)的程度，逐漸增加營養(yǎng)液的次數(shù)、量和種類，使每日總量增加到2000mL左右，同時(shí)逐漸減少每日的靜脈輸液量。

1.5 觀察指標(biāo)

腸內(nèi)營養(yǎng)組在手術(shù)前第1天和術(shù)后第7天測定體重、血紅蛋白、血漿白蛋白、前白蛋白，在營養(yǎng)支持后均有不同程度的變化。兩組除常規(guī)對體溫、心率、呼吸、血壓、24h出入量監(jiān)測外，重點(diǎn)監(jiān)測并記錄有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘和每日大便情況以及肛門排氣、排便時(shí)間、住院時(shí)間和是否并發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，不同組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有腸內(nèi)營養(yǎng)組均能耐受留置的鼻腸營養(yǎng)管，沒有出現(xiàn)中途堵管和脫管，肛門排氣時(shí)間為（2.52±1.12）d，排便時(shí)間為（3.73±2.58）d，住院時(shí)間為（12.78±2.52）d；與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后出現(xiàn)腹瀉11例，腹脹18例，惡心嘔吐2例，便秘2例，管飼并發(fā)癥都比較輕微；腹脹、腹瀉、惡心和嘔吐經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液種類、成分、溫度、速度和濃度后全部緩解。腸內(nèi)營養(yǎng)組圍手術(shù)期并發(fā)癥：切口感染1例，肺部感染4例；無術(shù)后胃排空障礙、吻合口瘺、膿胸、低蛋白血癥和腸麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，均順利出院。對照組圍手術(shù)期并發(fā)癥：吻合口瘺1例，術(shù)后胃排空障礙1例，肺部感染2例，膿胸1例；其中膿胸1例導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。兩者比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注：采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P＜0.05

2.2 營養(yǎng)測定結(jié)果

腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后第7天的體重、血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白均略有下降，總蛋白略有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P＞0.05），見表3。

3 討論

近年來，我國賁門癌、食管癌的臨床治療中，很多患者都是在營養(yǎng)不良和高齡體弱的狀態(tài)下接受根治手術(shù)和完成術(shù)后恢復(fù)。由于營養(yǎng)不良和高齡體弱，血漿蛋白降低，免疫功能下降，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、胸腔積液、肺部感染、膿胸、切口感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。并且手術(shù)應(yīng)激后高分解代謝又加重營養(yǎng)不良的程度。因此，營養(yǎng)支持對維持機(jī)體術(shù)后正常代謝、功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥有重要意義。

目前營養(yǎng)支持主要途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，腸內(nèi)營養(yǎng)有以下優(yōu)點(diǎn)，因而日益受到重視：①符合正常生理特點(diǎn)，能直接刺激胃腸道，促進(jìn)其黏膜的吸收，改善其修復(fù)功能，維持腸屏障平衡功能，另外某些營養(yǎng)液可直接被黏膜吸收，有利于黏膜增生和代謝功能，既保持了胃腸道黏膜的完整性，又能避免全胃腸外營養(yǎng)因缺乏谷氨酰胺和食物等刺激導(dǎo)致的胃腸道黏膜萎縮、功能退化，腸道細(xì)菌易位入血、腸源性感染，膽汁淤積、膽囊結(jié)石、肝酶譜升高等缺點(diǎn)[1]。②提高患者機(jī)體免疫力，糾正負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，滿足術(shù)后機(jī)體高代謝過程中能量和蛋白質(zhì)增加的需要，減少手術(shù)及圍手術(shù)期營養(yǎng)物質(zhì)丟失，對心肺肝腎等重要臟器生理功能起到良好的支持作用[2]。③非創(chuàng)傷性，較安全，術(shù)中放置及使用方便，直接提供營養(yǎng)，減少胃腸液分泌，避免術(shù)后吻合口瘺、膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。④可較長時(shí)間應(yīng)用，因營養(yǎng)管較細(xì)，多數(shù)患者無明顯不適感，可以帶管出院，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體全面恢復(fù)。⑤賁門癌、食管癌患者多系老年患者，術(shù)前常伴隨高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病，需要長期不停頓服藥，術(shù)后自營養(yǎng)管注入相關(guān)藥物是非常簡單方便的，而且藥物直接注入十二指腸內(nèi)，起效極快；并且腸內(nèi)營養(yǎng)制劑也可使用自制的含水、牛奶、米粉、糖、食鹽、果汁、氯化鉀等的混合液。⑥對于術(shù)后并發(fā)癥的處理上，營養(yǎng)管也有著非常優(yōu)越之處，如果患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、胸腔感染、肺不張、腸麻痹和幽門排空障礙等并發(fā)癥時(shí)，使用營養(yǎng)管可保證患者的每天正常營養(yǎng)供應(yīng)，大大降低患者的治療費(fèi)用；賁門癌、食管癌患者術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率較高，營養(yǎng)管拔除時(shí)能起到很好的擴(kuò)張作用。⑦能增進(jìn)門脈系統(tǒng)的血流、促進(jìn)胃腸激素釋放、保護(hù)腸黏膜屏障、減少腸道細(xì)菌易位等作用，腸內(nèi)營養(yǎng)的目的不再是單純地補(bǔ)充患者的營養(yǎng)，更重要的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)與功能[3]。大量文獻(xiàn)表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，是外科營養(yǎng)支持的首選途徑[4]。

使用中的注意事項(xiàng)：①術(shù)前置管不要過深，防止腫瘤細(xì)胞脫落種植，術(shù)中充分游離粘連、捏開幽門和“插秧”式置管可有效防止置管困難[5]。②最好遵循從少到多、從淡到濃、從慢到快的原則，使腸道逐漸適應(yīng)；使滴入營養(yǎng)液的溫度接近或稍高于體溫；每日滴注結(jié)束后，最好注入10mL左右清水沖洗管腔，以防堵塞。③術(shù)中拉直營養(yǎng)管，避免扭曲以防營養(yǎng)管阻塞，妥善固定營養(yǎng)管防止?fàn)I養(yǎng)管滑脫，術(shù)中行吻合口加固縫合和閉合器閉合時(shí)需確認(rèn)營養(yǎng)管未被縫上，防止吻合口瘺的發(fā)生。④營養(yǎng)管須經(jīng)常檢查，以防脫出。⑤部分患者使用過程中可出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等不適，合理調(diào)整滴入營養(yǎng)液的成分、濃度、速度、溫度、總量，并給予腹部熱敷、滴注時(shí)取半臥位等措施可緩解，腹瀉者給予“蒙脫石散”效果較好。

根據(jù)本研究所有病例觀察的結(jié)果看，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者在術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，未出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥及不良反應(yīng)，患者的體重、血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白等均有不同程度的微降，總蛋白微升，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸內(nèi)營養(yǎng)組肛門排氣時(shí)間為（2.52±1.12）d，排便時(shí)間為（3.73±2.58）d，住院時(shí)間為（12.78±2.52）d，與對照組相比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腸內(nèi)營養(yǎng)組圍手術(shù)期并發(fā)癥較對照組少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述說明賁門癌、食管癌手術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持不但是可行的，而且是安全、有效的。腸內(nèi)營養(yǎng)開始得越早越好，假如情況允許，最好在麻醉完全清醒時(shí)開始，因?yàn)槿楹螅颊呶负痛竽c的動(dòng)力功能減弱，胃腸減壓2～3d后才恢復(fù)正常，但是小腸的動(dòng)力功能通常在全麻后幾小時(shí)已經(jīng)基本恢復(fù)正常[6]。總之，賁門癌、食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫及抗感染能力、改善營養(yǎng)、減少費(fèi)用、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、提高手術(shù)成功率，增強(qiáng)康復(fù)信心，是患者術(shù)后簡便、安全、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給法。可作為胸科術(shù)后營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方式，值得在有條件的醫(yī)院推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 俞永康，姜建青，鄭軼峰，等. 食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床有效性研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2010，17（4）：227-229.

[2] Kenneth A，Kudsk MD. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation[J]. Am J Surg，2002，183（4）：390-398.

[3] 吳培仁，許林，張志明. 食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的對比研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（4）：320-322.

[4] 趙光日，王遠(yuǎn)東，邵中夫，等. 食管癌賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床觀察[J]. 腫瘤防治雜志，2005，12（9）：709-710.

[5] Toshimasa T. Complications and managements of parenteral nutrition[J]. Surg，2004，66（10）：1123-1129.

[6] Hernandez A，Torres NP，Jimenez AM. Clinical use of enteral nutrition[J]. Nutr HOSP，2006，21（Suppl 2）：85-97.

（收稿日期：2011-09-06）