DPD對ACS急診PCI術神經內分泌因子及并發癥的影響

[摘要] 目的 探討急性冠脈綜合征（ACS）患者急診經皮冠狀動脈成形術（PCI）中遠端保護裝置對神經內分泌因子水平的影響。方法 回顧性分析在我院行急診PCI的67例ACS患者，依據是否應用遠端保護裝置分為研究組（應用遠端保護裝置）32例和對照組（未應用遠端保護裝置）35例。在術前及術后第1、3、5、7天分別測定并比較血漿中內皮素（ET）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、腎素活性（PRA）、醛固酮（ALD）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。隨訪1個月，比較兩組的急性血栓形成、亞急性血栓形成及猝死率等并發癥的差異。結果 研究組患者各因子水平隨時間延長而降低（P＜0.05）；對照組ET、E、NE無明顯變化（P＞0.05），而PRA、ALD、AngⅡ水平隨時間延長而降低（P＜0.05）。兩組術前及術后1d的PRA、ALD、AngⅡ水平無差異（P＞0.05），而從術后3d開始，研究組PRA、ALD、AngⅡ水平較對照組明顯偏低（P＜0.05）。隨訪1個月后，研究組的急性血栓形成、亞急性血栓形成及猝死率均明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。結論 ACS患者急診PCI中使用遠端保護裝置能降低術后RAS系統水平，減少并發癥發生。

[關鍵詞] 急性冠脈綜合征；經皮冠狀動脈介入術；遠端保護裝置；神經內分泌因子

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）31-27-03

Effect of Distal Protection Device on the Level of Neuroendocrine and Complications in Emergency Percutaneous Coronary Intervention in Acute Coronary Syndrome

WANG Ming

Shaoxing Second Hospital， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of Percusurge distal protection device(DPD) on the level of plasma neuroendocrine and complications in emergency percutaneous coronary intervention(PCI) in acute coronary syndrome(ACS). Methods A total of 67 patients with ACS by emergency PCI in our hospital were collected to retrospective analyses and divided into two groups， research group(applicated Percusurge DPD， 32 patients) and control group(non-applicated Percusurge DPD， 35patients)， according to whether Percusurge DPD was applicated. The plasma levels of endothelin(ET)， epinephrine(E)， norepinephrine(NE)， plasma renin activity(PRA)， aldosterone(ALD) and angiotensinⅡ（AngⅡ） were measured on the day of operation and on the lst， 3rd， 5th and 7th day after operation， respectively. After 1 month follow-up， the incidence of complications， such as acute coronary stent thrombosis， sub-acute coronary stent thrombosis and sudden death， were compared between two groups. Results The plasma levels of all the neuroendocrine elements in research group were decreasing accompanyed therapy duration（P＜0.05）. The plasma levels of ET， E， NE in control group were no changing(P＞0.05)， but PRA， ALD， AngⅡ in control group were decreasing accompanyed therapy duration（P＜0.05）. The plasma levels of PRA， ALD， AngⅡ in research group at pre-operation and the lst day after operation were no difference betweell two groups(P＞0.05). Compared to control group， the plasma levels of PRA， ALD， AngⅡ were rapidly decreased in research group from the 3rd day after the operation(P＜0.05). After 1 month follow-up， the incidence of complications in research group were obviously lower than in control group(P＜0.05 or P＜ 0.01). Conclusion In patients with ACS， the Percusurge DPD could decrease the plasma levels of RAS system and the incidence of complications during emergency PCI.

[Key words] Acute coronary syndrome; Percutaneous coronary intervention; Distal protection device; Neuroendocrine

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）由于冠狀動脈內粥樣斑塊不穩定破裂，急性血栓形成，完全或部分阻塞遠端血流所致[1]。急診冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）能迅速開通犯罪血管，故是最有效的治療方法。但術中由于血栓和斑塊破裂致使遠端微循環機械性栓塞，導致發生無復流現象，影響PCI療效。同時使血漿中已存在高濃度的內皮素（endothelin，ET）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、腎素活性（plasma renin activity，PRA）、醛固酮（aldosterone，ALD）、血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）水平更加增高，能促使心律失常的發生、梗死區的擴展、急性或亞急性血栓形成，甚至誘發猝死。因而臨床提出在急診PCI術中應用遠端保護裝置（distal protection device，DPD）來抑制神經內分泌的高激活狀態，降低神經內分泌因子水平，但是臨床對此仍有爭議[2]。故本研究回顧性分析在急診PCI術中應用DPD治療ACS患者的臨床療效，以期提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2010年12月在我院行急診PCI的67例ACS患者作為研究對象進行回顧性研究，其中男46例，女21例，年齡42～74歲，平均（60.2±14.3）歲。入選標準：①診斷依據2000年ACC/AHA制定的ACS指南中的診斷標準；②年齡＜75歲；③排除合并有嚴重神經系統、消化系統及呼吸系統疾病患者。排除標準：①嚴重心功能不全，Killip分級3級以上；②出現心源性休克；③左主干或分叉病變；④多支血管病變擬行冠狀動脈搭橋者。依據是否應用遠端保護裝置分為兩組：研究組，應用遠端保護裝置，共32例，其中男22例，女10例，平均年齡（58.6±13.2）歲；對照組，未應用遠端保護裝置，共35例，其中男24例，女11例，平均年齡（61.8±14.7）歲。兩組的年齡、性別、原發基礎疾病等無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法

所有患者術前均口服阿司匹林片（無錫阿斯利康公司，批號：0409038）、氯吡格雷片（杭州賽諾菲安萬特公司，批號：J20040006）各300mg，同時皮下注射低分子量肝素0.4mL（天津紅日藥業股份有限公司，批號：H20000706）。并且常規給予硝酸酯、他汀類等擴張血管、降低炎癥反應。PercusurgeTM（美國美敦力公司）DPD主要由Percusurge GuardwireTM球囊導絲、MicrosealTM擴張適配器和ExportTM血栓吸引導管組成。先行冠脈造影檢查，依據結果若冠脈內有較大血栓可能時，即應用7F指引導管，送入遠端保護球囊鋼絲，擴張梗死相關動脈（IRA）直徑，再行冠脈造影，確定遠端球囊阻斷冠脈血流成功，隨后進行IRA的PCI術，成功置入支架后采用ExportTM抽吸導管經由GuardwireTM球囊導絲到達球囊近端，抽吸遠端斑塊及血栓微顆粒2~3次。術后復查冠脈造影IRA殘余狹窄＜20%、且TIMI血流達到3級為PCI手術成功。

1.3 神經內分泌因子測定

分別測定術前及術后第1、3、5、7天分別測定并比較血漿中ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ水平。ET試劑盒由Westingarea公司提供，PRA、ALD與AngⅡ試劑盒由上海普林斯頓生物科技發展有限公司提供，測定均按試劑盒操作程序進行。E與NE采用高壓液相色譜分析法測定。

1.4 術后并發癥（MACE）記錄

隨訪1個月，記錄并比較兩組的急性血栓形成、亞急性血栓形成及猝死率等并發癥的差異。

1.5 統計學處理

應用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，計量資料組間比較采取t檢驗，指標內多個時點比較采用F檢驗；計數資料采取χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各神經內分泌因子測定

2.1.1 各個時間點神經內分泌因子比較 研究組患者ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ水平隨時間延長而降低（P＜0.05）；對照組患者ET、E、NE水平無明顯變化（P＞0.05），而PRA、ALD、AngⅡ水平隨時間延長而降低（P＜0.05），表明各時間點內皮素系統與內源性交感神經系統無變化，而腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統水平有差異。見表1、2。

2.1.2 兩組患者RAS系統因子比較 兩組患者術前RAS系統因子，即PRA、ALD、AngⅡ水平無統計學差異，分別為（t=1.812，P=0.066）、（t=1.903，P=0.057）、（t=1.539，P=0.121）。與對照組相比，術后第1天研究組的PRA、ALD、AngⅡ水平無差異，分別為（t=1.742，P=0.085）、（t=1.638，P=0.099）、（t=1.852，P=0.061）；從第3天起研究組的PRA、ALD、AngⅡ水平明顯偏低，分別為（t=2.133，P=0.039）、（t=2.582，P=0.015）、（t=2.237，P=0.028）。見表2。

2.2 兩組術后并發癥（MACE）比較

隨訪1個月后，研究組的MACE發生率，如：急性血栓形成、亞急性血栓形成及猝死率均明顯低于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

3 討論

由于我國快速進入老年化社會，急性冠脈綜合征（ACS）的發病率呈明顯上升趨勢，嚴重威脅人們的生命健康。目前ACS患者急診行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）使梗死相關動脈（IRA）恢復前向血流已被公認是有效的ACS治療方法，臨床已證實可以明顯改善血流動力學和臨床預后結局[3]。然而急診PCI術中常會導致新鮮血栓破裂、脫落、阻塞IRA血管遠端引起再灌注血流緩慢，甚至出現無復流現象，嚴重影響PCI的療效，增加PCI術后并發癥（MACE）發生率。然而，PCI術過程中出現的無復流現象原因尚未完全明了，其可能機制除微血管栓塞外，神經內分泌因子的高度激活也引起臨床的高度關注[4]。目前已證實ACS患者早期因組織損傷和循環障礙，外周血中就已存在ET、E、NE、PRA、ALD、AngⅡ等神經內分泌因子水平顯著升高，并且上述改變與心功能的嚴重損傷程度密切相關[5]。這種變化一方面是屬于代償機制，能保證有效循環血容量以及冠脈的血液灌注，但是神經內分泌因子水平過度升高會引起冠脈血管劇烈收縮，加重了IRA灌注不良及心肌血流分布異常。這些不利的體液變化還能促使惡性心律失常的發生、梗死區的擴展、急性或亞急性血栓形成，甚至誘發猝死。因而減少ACS患者的神經內分泌因子水平對于減少急診PCI術的并發癥，提高再灌注有效率，至為重要[6]。

PercusurgeTMDPD系統是一種新興、有效的遠端保護裝置，可以收集脫落血栓和粥樣斑塊碎片，減少或避免遠端栓塞的發生，能有效減少無復流現象發生。臨床在頸動脈介入術中應用PercusurgeTMDPD系統中顯示其能有效降低腦栓塞的發生率。近年來，此項技術被應用于ACS患者PCI治療中，對于預防血管遠端栓塞、減少無復流和MACE的發生、增加手術成功率取得了很好的療效[7]。

本研究中回顧性分析在ACS患者急診PCI術中，應用PercusurgeTMDPD系統對于患者神經內分泌因子水平以及術后MACE的影響。結果顯示研究組患者術后第三日起，RAS系統，即PRA、ALD、AngⅡ等因子水平即明顯下降，且其抑制作用保持至1周，然而內皮素系統與內源性交感神經系統無變化，這表明應用PercusurgeTMDPD系統主要是降低ACS患者的RAS系統。在隨訪1個月的時間內，研究組患者的MACE發生率也明顯下降。研究結果表明ACS患者急診PCI中使用遠端保護裝置能降低術后RAS系統水平，減少并發癥發生。但是本研究樣本量較小，結果仍需要大樣本多中心的臨床試驗證實。

[參考文獻]

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[2] Ito N，Nanto S，Doi Y，et al. Distal protection during primary coronary intervention can preserve the index of microcirculatory resistance in patients with acute anterior ST-segment elevation myocardial infarction[J]. Circ J，2010，75（1）：94-98.

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（收稿日期：2011-08-29）