蒙特利爾認知評估量表在慢性心力衰竭認知評估中的初步應用

【摘要】 目的 初步研究蒙特利爾認知評估量表（MoCA）北京版在慢性心力衰竭（CHF）認知評估中的效度。方法 對50例CHF患者行MoCA和簡易精神狀態檢查量表（MMSE）認知功能評估。結果 MoCA與MMSE的評分分別為（23.8±3.7）分與（27.9±1.8）分，MoCA評分明顯低于MMSE評分，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。MoCA和MMSE評分結果高度相關（r0.86，P<0.05）。紐約心臟病學會分級Ⅲ～Ⅳ級中69%患者MoCA評分低于26分，而Ⅰ～Ⅱ級患者中有52%低于26分，與MMSE評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 MoCA和MMSE評分有較好的相關性；MoCA用于CHF認知篩查敏感性高于MMSE。

【關鍵詞】 蒙特利爾認知評估量表； 慢性心力衰竭； 認知功能障礙； 簡易精神狀態檢查量表

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）也稱慢性充血性心力衰竭，是指在靜脈回流正常的情況下，由于不同的病因引起心臟排血量絕對或相對低于機體代謝需要和心室充盈壓升高，臨床上出現以組織血流灌注不足以及肺循環和（或）體循環淤血為主要特征的一種疾病。CHF是一個緩慢的過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與，是大多數心血管疾病的最終發展結果。2001年中國CHF患病率為0.9%，當時有CHF患者400萬。隨著人群年齡的增長，CHF患病率顯著上升^［1］。心力衰竭患者可以出現認知障礙，進而導致健康相關生活質量（health-related quality of life）下降^［2］。對1583例住院老年心力衰竭患者研究發現死亡率與認知障礙呈明顯正相關；認知障礙是獨立的預后因素，心力衰竭患者應該常規行認知功能檢查^［3］。目前為止，在心力衰竭中認知功能檢查最常用的工具是簡易精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）。MMSE對于檢測中重度認知障礙有較好的敏感性，但對于輕度認知障礙敏感性差^［4］。經過五年多反復臨床應用實踐，加拿大Nasreddine等^［5］于2004年11月制定蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）最終英文版本，發現其診斷輕度認知障礙的敏感性優于MMSE。而且MoCA被推薦用于心血管疾病患者認知功能檢查^［6］。國外有學者將MoCA應用于心力衰竭患者認知功能檢查^［7，8］，國內尚未見文獻報道。本研究將初步研究MoCA北京版在慢性心力衰竭（CHF）認知評估中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2011年5月在北京順義區婦幼保健院門診就診和住院的CHF患者為研究對象。排除標準：患者已有明確的認知障礙病史；不能用普通話有效交流；排除意識障礙、譫妄、精神疾病；排除嚴重失語、視力聽力障礙、嚴重運動障礙、嚴重心肝腎功能不全等不能配合檢查者。所有參加者均簽署知情同意書。共納入50例，男28例，女22例，平均年齡（64.2±9.6）歲。

1.2 研究方法 所有研究對象均接受MoCA和MMSE認知檢查。測試環境要求安靜，應用標準化的指導語，嚴格按照評分標準評分。MoCA總分30分，以26分作為認知損害劃界分；受教育年限>12年，評分≥26分為認知正常；受教育年限≤12年加1分，評分≥26分為認知正常^［9］。MMSE總分30分，以26分作為認知損害劃界分。MoCA和MMSE評分越高，說明認知功能越好。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0版統計軟件進行數據的分析和處理。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，均數比較用t檢驗；兩變量之間相關性用Pearson分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MoCA和MMSE的評分比較 50例CHF患者的MoCA評分（23.8±3.7）分，分值范圍14～30分；MMSE評分（27.9±1.8）分，分值范圍20～30分。MoCA評分明顯低于MMSE，比較差異有統計學意義（P<0.05）；MoCA分值標準差和分值范圍明顯高于MMSE評分。在MMSE評分≥26分的43例患者中，有23例患者MoCA評分<26分；MoCA評分<26分的患者中MMSE評分均<26分。

2.2 MoCA和MMSE的評分相關性 用Pearson相關性分析顯示，MoCA與MMSE評分結果高度相關（r0.86，P<0.05）。

2.3 按照紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）分級，NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級患者27例，14例（52%）MoCA評分低于26分；NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者23例，16例（69%）MoCA評分低于26分（P<0.05）。

3 討論

MoCA是由加拿大Nasreddine等^［5］2004年制定最終英文版本，包括以下認知領域：（1）短時記憶與延遲回憶：對5個詞語進行2次學習記憶，5 min后進行回憶（5分）。（2）視空間能力：包括畫鐘測試（3分）和復制三維立方體（1分）。（3）執行能力：通過連線測試（1分），語言流暢性（1分）和兩個詞語相似性的抽象概括（2分）來評估。（4）注意力、計算力和工作記憶：包括目標字母的識別（1分），100連續減7（3分）和數字的順背與倒背（2分）。（5）語言：包括熟悉度較低的3種動物的命名（獅子、犀牛、駱駝，3分），復述2個復雜句（2分）和上述的語言流暢性測試。（6）定向：包括時間和地點定向（6分）。到目前為止陸續被翻譯成漢語、日語、德語、法語、阿拉伯語、荷蘭語等30多種語言版本，其中漢語有北京版、長沙版、廣東版、中國香港版、中國臺灣版。本研究采用的是北京版本。MoCA量表英文原版重測信度較高，前后兩次測驗之間相關系數為0.92；內部一致性也較好，Cronbachα系數為0.83；MoCA和MMSE相關性較高，r為0.87。當劃界分為26分時，MoCA檢測輕度認知障礙和癡呆的敏感度分別為90%和100%，而MMSE僅為18%和78%；兩者的特異度分別為87%和100%。MoCA分值共計30分，完成所需時間為10 min左右，分值≥26分為正常，受教育年限≤12年時給所得分數再加1分以修正文化程度引起的偏倚。

本研究為國內首次采用MoCA量表對CHF患者認知功能進行評定。研究顯示，MoCA與MMSE評分結果高度相關（r0.86，P<0.05），與原版英文量表相關系數一致^［5］，說明MoCA可用于中國的CHF患者認知功能檢查。

以MoCA<26分為認知障礙判斷標準，本研究心力衰竭患者認知障礙發生率為60%，與Ponrathi的報道^［10］的54%相一致。有些研究發現CHF患者中認知障礙發生率高，尤其NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者中高達91%，可能與其年齡構成有關（76.0±6.6）^［7］，本研究和Ponrathi的報道的平均年齡分別為（64.2±9.6）歲和（62.0±9.0）歲。隨著年齡增加，認知障礙發生率增加。

本研究發現心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者認知障礙發生率高于Ⅰ～Ⅱ級患者。文獻報道NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級患者認知功能包括記憶力、視空間能力、執行功能均明顯差于Ⅰ～Ⅱ級患者^［11］。在一項對NYHA分級Ⅳ級住院CHF患者經過臨床積極治療后，NYHA分級好轉，而且在出院6周后認知功能也有顯著的改善^［12］。MoCA<26分的CHF患者日常自理能力差。

心力衰竭患者發生認知障礙的機制目前尚不完全清楚，病因可能與心輸出量減少，腦灌注和氧合作用降低有關^［13］。在正常情況下，腦血管血流可以通過腦血管自身調節得到適當的供應。在CHF患者中，心輸出量降低導致全身血流再分布，即增加心臟和腦部供血，減少骨骼肌、皮膚、內臟供血。當心輸出量繼續下降，腦血管自身調節不能再保持腦血流量。當平均動脈壓降低至基線80%或者60 mm Hg左右，腦血流量將下降^［14］。另外可能與無癥狀性腦梗死（silent cerebral infarcts）也有關^［15］。34%的CHF患者在神經影像上可發現無癥狀性腦梗死病灶，大多數卒中為缺血性，發病機制為心源性腦栓塞；心力衰竭越重，無癥狀性腦梗死灶越多。

本研究發現MoCA檢查認知障礙比MMSE敏感。MMSE量表有諸多缺點：存在天花板效應，對輕度患者不夠敏感，不能發現早期輕度認知障礙患者；受教育程度的影響大，高教育者可能出現假陰性，低文化程度者可能出現假陽性；有些條目檢查不夠（如記憶），不能反映被試的真實水平；對右側大腦半球損害不敏感；對皮質下認知障礙不敏感。而MoCA要求記憶更多的詞語，更少的學習次數，回憶間隔時間延長；另外在執行功能、視空間功能設置了更多的任務，MoCA的這些設計特點可能解釋該量表為何比MMSE檢測認知障礙患者更敏感。

MoCA量表還可用于急性腦卒中、帕金森病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等患者合并的各種不同程度認知障礙篩查。

認知篩查結果不能代替全面神經心理評估和臨床診斷。認知篩查結果陽性，應進一步全面神經心理測驗評估；如果認知篩查結果陰性，但臨床上懷疑存在認知功能障礙，也應進一步行全面神經心理測驗。認知功能變化是一個臨床過程，評定是否有下降需與同年齡同教育程度橫向比較，還應與過去縱向比較，需要動態觀察。

本研究有以下局限性：（1）本研究未包括年齡和性別相匹配的非CHF患者的對照組。（2）選擇偏倚，部分心功能Ⅳ級患者因病情重不能參加本研究，心功能Ⅲ～Ⅳ級較Ⅰ～Ⅱ級更易于拒絕參加本研究。

總之，發現心力衰竭患者有認知功能障礙有重要的臨床意義。該類患者需要仔細評估認知功能，評估這些認知損害是否影響患者的日常生活，是否導致生活不能自理，這樣能夠更好地為患者服務。

參 考 文 獻

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