宮腔鏡下輸卵管注入甲氨蝶呤治療異位妊娠的療效觀察

【摘要】 目的 探討傳統(tǒng)甲氨蝶呤給藥方法與宮腔鏡下輸卵管注入甲氨蝶呤對未破裂型輸卵管妊娠的療效。方法 將2007年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的94例未破裂型輸卵管妊娠患者隨機分成A、B組，A組采用甲氨蝶呤（MTX）單次給藥，50 mg/m^{2>/sup>，肌注，如給藥后4～7 d，β-HCG下降<15%，可重復(fù)給藥1次。B組宮腔鏡下輸卵管插管緩慢注入2 ml注射用水的MTX 50 mg。結(jié)果 A組成功率為88.36%；B組成功率93.62%。結(jié)論 在治愈率方面?zhèn)鹘y(tǒng)方法與宮腔鏡下輸卵管注入法兩者無差異，但是在用藥量上和縮短治愈時間方面宮腔鏡下用藥減少了給藥量并縮短了治療時間。}

【關(guān)鍵詞】 保守治療； 異位妊娠； 宮腔鏡； 甲氨蝶呤

近年來異位妊娠發(fā)病率逐漸上升，治療方法主要為手術(shù)和保守兩種方法。若患者無腹痛和內(nèi)出血等臨床癥狀，且血β-HCG在2000 U/L以下時，多采用化學(xué)藥物殺胚的保守治療方法，其中甲氨蝶呤（MTX）療效肯定，已經(jīng)在臨床被廣泛應(yīng)用，但給藥方法多種。宮腔鏡檢查可視、安全，耐受性好，已經(jīng)被廣大患者接受，筆者嘗試進行宮腔鏡下局部給藥，探討其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的未破裂型輸卵管妊娠患者94例，隨機分為A、B組，每組各47例。兩組間平均年齡、治療前血β-HCG值、附件包塊直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。診斷依據(jù)：病史、血β-HCG、盆腔陰道B超、婦科檢查。保守治療指征：（1）生命指征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血。（2）B超提示異位妊娠包塊≤4.0 cm，血β-HCG<2000 U/L。（3）血常規(guī)、肝、腎功能正常。

1.2 方法 A組采用甲氨蝶呤（MTX）單次給藥，50 mg/m^{2>/sup>，肌注，如給藥后4～7 d，β-HCG下降率［β-HCG下降率（治療前血β-HCG值-治療后血β-HCG值）/治療前血β-HCG值］<15%，可重復(fù)給藥1次；B組以5%葡萄糖溶液作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m灌注壓維持在22 kPa～25 kPa。用2%利多卡因5 ml、阿托品0.5 mg作宮旁阻滯麻醉。在電視宮腔鏡直視下顯示宮腔和輸卵管開口，宮腔鏡下輸卵管插管一次性緩慢注入2 ml注射用水的MTX 50 mg。兩組患者均每3天復(fù)查血β-HCG、血常規(guī)；每周復(fù)查陰道B超、血常規(guī)、肝功、腎功，并嚴密觀察化療藥物的副反應(yīng)。}

1.3 治愈標準 接受藥物化療后2周，臨床癥狀消失，血β-HCG降至正常。

1.4 失敗標準 具有以下其一臨床表現(xiàn)視為失敗，使用藥物化療后出現(xiàn)腹痛加劇，以致出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血需改為手術(shù)治療者；1周后血β-HCG動態(tài)觀察未見明顯下降或持續(xù)增高。

1.5 藥物治療的毒副反應(yīng) 參見細胞毒藥物急性和亞急性分度標準（世界衛(wèi)生組織標準）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ^{2>/sup>檢驗方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。}

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功率的比較 B組成功率高于A組，但二者統(tǒng)計學(xué)比較無差異（P>0.05）。在A組成功的49例中有19例兩次給藥，兩次給藥中有一例未成功，B組中均只給藥一次。見表1。

表1 兩組成功率的比較（n，%）

2.2 治療前后兩組觀察指標的變化 兩組間在治療前停經(jīng)天數(shù)、包塊大小、β-HCG差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，包塊大小變化無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組HCG值下降速度快于A組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），住院時間B組短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后監(jiān)測指標的變化情況

2.3 兩組發(fā)生副反應(yīng)的情況 在兩組中均沒有出現(xiàn)肝腎功能受到嚴重影響等并發(fā)癥，所出現(xiàn)的副反應(yīng)均為皮疹和口腔潰瘍，A組中3例出現(xiàn)，B組中有2例。統(tǒng)計學(xué)比較未見有明顯差異。

3 討論

近年來，異位妊娠發(fā)病率有明顯的上升趨勢，由于血β-HCG測定方法靈敏度的增強，絕大多數(shù)異位妊娠已能在早期做出診斷，因此使很多患者可以采用非手術(shù)方法治療異位妊娠。此方法增加了患者對治療的可接受性，解除了許多患者對手術(shù)的擔心，免除了手術(shù)的痛苦。

甲氨蝶呤（MTX）是異位妊娠保守治療最常用的且療效肯定的藥物^［1］。由于給藥的途徑及劑量不同，文獻報道的成功率不同，成功率為76%～93%。MTX是一種對滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥，可抑制細胞的增殖并致其死亡。MTX是一種葉酸拮抗劑，與二氫葉酸還原酶有高度親和力，兩者結(jié)合后阻止二氫葉酸還原為四氫葉酸，通過抑制二氫葉酸還原酶影響四氫葉酸的生成，從而抑制滋養(yǎng)細胞RNA和DNA的生成。用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻，胎盤絨毛受損，從而使胚胎停止發(fā)育，胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。其給藥途徑有多種，靜脈滴注、肌肉注射、B超介導(dǎo)下的局部注射等方法，這些方法治療效果均取得了很好的療效。近年來宮腔鏡檢查可視安全耐受性好，患者不需要住院，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸被醫(yī)生和患者接受^［2］，腔鏡下可以直視輸卵管口，將套管準確插入，解決了盲目插管的困難，導(dǎo)絲前端有角度的外套管具有極強的扭控力，使插管簡便易行，手術(shù)操作過程多在3～5 min內(nèi)完成^［3］。宮腔鏡下選擇性輸卵管插管技術(shù)的成熟，又給了甲氨蝶呤使用的一種新思路。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)宮腔鏡下輸卵管注入藥物，提高了局部藥液濃度，同樣取得了很好的治療效果，并且一次給藥，減少了給藥量，由于其局部給藥，增加了給藥的濃度，增強了治療效果，雖然在治愈成功率方面與傳統(tǒng)方法沒有明顯的差異，但患者的血β-HCG值下降更為迅速，縮短了住院時間，提高了床位周轉(zhuǎn)率。所以筆者仍然認為對患者采取在宮腔鏡下輸卵管注入甲氨蝶呤在臨床上有一定的使用價值^［4］。另外，雖然觀察組與傳統(tǒng)方法中在治療副作用沒有明顯差別，這是由于宮外孕的患者總體上使用的甲氨蝶呤劑量小有關(guān)，即使給予兩次甲氨蝶呤的患者，其使用總量也不會超過100 mg，但是筆者從理論上仍然可以判定減少患者的化療用藥量，對患者仍有潛在的好處。宮腔鏡下插管注藥組僅需要一次性注藥，有效的降低了甲氨蝶呤的使用量，對患者存在的益處也是值得注意的。

參 考 文 獻

［1］ 歐俊，吳效科，周珊英.異位妊娠的治療現(xiàn)狀.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（5）:309-312.

［2］ 王創(chuàng)業(yè)，余奇勁.丙泊酚-七氟烷與丙泊酚-瑞芬太尼用于宮腔鏡檢術(shù)的麻醉比較.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（14）：2345-2346.

［3］ 李留霞，高瑞格.宮腔鏡下COOK導(dǎo)絲疏通治療輸卵管梗阻的近期療效，實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（8）：1412.

［4］ 華秀蘭. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（6）：894-895.