心臟性猝死高危患者臨床與社區早期干預研究

【摘要】 目的 探討進行臨床與社區早期干預對減少心臟性猝死高危人群死亡率的影響。方法 1991年1月～2010年12月，山東省滕南礦區心臟性猝死的病例580例，研究總結礦區猝死人群的分布特點、誘因、猝死時間、原發疾病、搶救時間、搶救結果。1991年1月～2000年12月與2001年1月～2010年12月統計數字對照，篩選高危患者；2001年1月～2010年12月對心臟性猝死高危人群進行臨床與社區早期干預。結果 2001年1月～2010年12月，對心臟性猝死高危人群進行臨床與社區早期干預，高危患者年齡明顯延長，院內死亡率減少，醫療糾紛率明顯下降。結論 對心臟性猝死高危人群進行臨床與社區早期干預，促進循證醫學證據的藥物治療和生活方式改進，可以減少死亡率，明顯減少醫療糾紛。

【關鍵詞】 心臟性猝死； 高危患者； 早期干預； 醫療糾紛

心臟性猝死是指由于心臟原因引起的無法預料的自然死亡，患者過去可有或無心臟病史，在急性癥狀開始的1小時內發生心臟驟停^［1］。筆者回顧性分析1991年1月～2010年12月，滕南礦區心臟性猝死的580 例患者的臨床資料，總結了礦區猝死人群的分布特點、誘因、猝死時間、原發疾病、搶救時間及搶救結果，將1991年1月～2000年12月常規治療組與2001年1月～2010年12月治療干預組猝死病例作對照，對心臟性猝死高危人群的死亡率、醫療糾紛率等情況進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1991年1月～2010年12月在本院急診科，內外科病房及社區內發生猝死的580 例患者為研究對象，診斷符合文獻［2，3］標準。其中1991年1月～2000年12月320例，男218例，女102例；年齡 30～91歲，平均 65.6歲，院前猝死210例，醫院內猝死110例，內科病房110例，外科病房0例，搶救成功3例，搶救成功率0.9%。原發疾病有高血壓120例，冠心病96例，風濕性心臟瓣膜病50例，病毒性心肌炎1例，擴張性心肌病10例，肺源性心臟病40例，Ⅲ度房室傳導阻滯5例；合并腦梗死20例，2型糖尿病30例，腦出血10例。既往貌似健康20例。190例在夜間睡眠中發生猝死，130例在白天發生猝死。120例在飲酒后猝死，猝死前有胸悶，胸痛，憋氣癥狀300例，發生猝死前有心電圖記錄110例，其中呈直線70例，室顫30例，心動過緩停搏30例，ST-T異常100例，動態心電圖心肌缺血110例，復雜室性心律失常69例，超聲心動圖示左室肥厚105例，LVEF<40%者102例，有吸煙史310例，有飲酒史295例，搶救措施按國際心肺復蘇指南的要求確診后立即進行CPR 320例，電除顫10例，氣管插管110例，簡易呼吸球囊輔助呼吸100例，呼吸機輔助呼吸10例。猝死發生到開始CPR搶救不超過10 min，復蘇成功3例，院外0例，院內3例，猝死時間>2 h放棄復蘇60例。死亡后牽涉糾紛7例，其中病理解剖4例，證實死亡原因心肌梗死3例，酒精中毒導致心臟驟停1例。2001年1月～2010年12月260例，男170例，女90例。年齡 23～91歲，平均69.4歲，院前猝死185例，醫院內猝死75例，內科病房74例，外科病房1例，搶救成功11例，搶救成功率4.2%。原發疾病有高血壓 190例，冠心病 251 例，風濕性心臟瓣膜病23例，擴張性心肌病10例；合并腦梗死20例，腦出血28例，2型糖尿病160例，左心功能不全235例。服用減肥藥節食者1例，既往貌似健康15例。110例在夜間睡眠中發生猝死，150例在白天發生猝死。96例在飲酒后猝死，猝死前有胸悶，胸痛，憋氣癥狀248例，突然意識喪失254例，發生猝死前后有心電圖記錄210例，其中呈直線70例，室顫30例，心動過緩停搏30例，ST-T異常240例，動態心電圖心肌缺血130例，復雜室性心律失常68例，超聲心動圖示左室肥厚90例，LVEF<40% 124 例，有吸煙史256例，有飲酒史167例，搶救措施按國際心肺復蘇指南的要求確診后立即進行CPR 260例，電除顫96例，氣管插管210例，簡易呼吸球囊輔助呼吸200例，呼吸機輔助呼吸10例。猝死發生到開始CPR搶救不超過10 min，復蘇成功11例，院外1例，院內9例，猝死時間>2 h放棄復蘇50例。死亡后牽涉糾紛1例，其中病理解剖1例，證實死亡原因青霉素過敏1例。

1.2 調查內容 （1）患者的性別、年齡、職業、嗜好。（2）原發疾病。（3）家族史。（4） 死亡地點、死亡時間。（5）死亡前的預兆癥狀。（6）死亡的誘因及直接原因。（7）猝死搶救的地點及搶救措施、搶救時程、搶救結果，是否牽涉糾紛，病理解剖。

1.3 排除標準 調查對象中排除心臟疾病終末期死亡者，惡性腫瘤者，肺部疾病終末期死亡者。

1.4 心臟性猝死高危人群臨床與社區干預

1.4.1 高危人群識別可參考以下情況：（1）心絞痛反復發作連續3次含化硝酸甘油不能緩解者。（2）心肌梗死后心絞痛再次發作伴心功能不全者。（3）>40歲男性，有冠心病猝死家族史，并有大量吸煙、飲酒、生活不規律者。（4）冠心病合并高血壓2級以上者，或合并糖尿病者。（5）心電圖表現廣泛ST段抬高或壓低，伴有T波交替，高大；QRS延長，QTc間期延長；心肌梗死后QRS波低電壓，有寬大畸形的低振幅室性早搏或頻發多源性早搏者。（6）心臟超聲檢查有心臟增大，心肌階段性收縮異常或反向運動，室壁瘤形成；左心室功能減低（EF<30%）。（7）冠狀動脈造影：冠狀動脈廣泛狹窄，左主干或多支病變。（8）心電活動紊亂：原發性QT間期延長綜合征，Brugada綜合征，SSS綜合征。（9）酸堿平衡紊亂如酸中毒，高鉀血癥，低鉀血癥，高鈣血癥，低鎂血癥。（10）心肌病變，心臟瓣膜病變，肺心病，先心病。

1.4.2 心臟性猝死的一級預防是指對已經患有心臟病，但是沒有發生惡性心律失常或心絞痛，心衰等情況的患者進行治療。對此類高危患者早期發現危險因素，應減少或消除危險因子，包括使血壓、血糖、血脂、體重達標，戒煙限酒，適當運動，心情開朗，養成良好的生活習慣，注意飲食定量，葷素搭配，不要過度勞累，減少應酬。定期健康體檢，檢查心電圖，早發現，根據患者具體情況，合理使用阿司匹林腸溶片0.1 g，每晚一次，應用阿托伐他汀鈣，β₁受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑早期治療。建立病歷檔案，電話隨訪。

1.4.3 心臟性猝死的二級預防是指對已經患有心臟病，已發生惡性心律失常或心絞痛，心肌梗死，急性心衰，暈厥，2級以上高血壓或失血性低血壓，猝死復蘇等情況的患者進行治療。對此類高危患者，收入院觀察，按照心臟病最新指南規范治療，穩定血壓、心率、血糖血脂在正常范圍，糾正心衰，糾正心律失常，糾正電解質平衡紊亂，特別是低鉀血癥，加強監護，本研究中1例隱性冠心病合并消化道出血患者住院期間到B超室檢查時猝死，當時醫務人員措手不及，教訓深刻。根據病情給予美托洛爾、卡托普利治療，對心梗后心律失常患者及時應用胺碘酮治療。積極處理心力衰竭，及時有度地告知患者家屬，必要時告知本人。常規每天應用參麥注射液40～60 ml，燈盞花素0.1 g等中藥制劑治療14 d。出院后1周，及時電話隨訪，1個月內登門隨訪，了解遵從醫囑服藥情況，檢查血壓、心率、心電圖，根據患者體質指導飲食及活動，制定院外治療康復計劃，并建立患者健康檔案，定期每月電話隨訪，對高危人群做到院內治療，院外指導，監督患者戒除煙酒嗜好。對于惡性心律失常者，建議盡早安裝植入式心臟除顫器（ICD）。及時與患者家屬溝通，告知相關病情，宣傳心臟性猝死預防，癥狀，自救及心肺復蘇術（CPR），告知急救電話撥打方法，讓患者家屬有心理準備，主動指導患者健康知識，增進醫患溝通，防止醫患誤解，化解醫療糾紛。

2 結果

2.1 兩組猝死患者特點 1991年1月～2000年12月猝死患者常規治療組男性猝死率為10.9/10萬，女性猝死率為5.1/10萬，猝死平均年齡為65.5歲，搶救成功率為0.9%，死亡后牽涉糾紛7例。2001年1月～2010年12月猝死患者治療干預組男性猝死率為8.5/10萬，女性猝死率為4.5/10萬，猝死平均年齡為69.4歲，搶救成功率為4.2 %，死亡后牽涉糾紛1例。前者猝死率高于后者，死亡平均年齡前者小于后者，但兩者40～60歲比例數較多，男性多于女性，搶救成功率前者小于后者，醫療糾紛前者多于后者。見表1。

表1 兩組猝死患者年齡分布情況

2.2 隨訪結果 治療干預組心臟性猝死患者260例，電話隨訪率為90%，登門家庭隨訪率為60%，出院后隨訪時間為（10±5） d，登門家庭隨訪時間為（30±5） d，常規治療組320例，電話隨訪率為10%，登門家庭隨訪率為0。兩組心臟性猝死平均年齡，常規治療組為65.6歲，治療干預組為69.4歲。對心臟性猝死高危人群進行臨床與社區早期干預，按照循證醫學證據的藥物治療和生活方式改進后，患者對治療依從性增加，死亡率明顯下降，壽命延長，醫生搶救規范有序，家屬對病情知曉率達100%，醫療糾紛發生率明顯下降，患者家屬對醫院及醫務人員滿意率增加。

3 討論

心源性猝死的流行病學有三大特點：（1）發病率高。全世界每年有1900萬以上的人因心臟性猝死而喪生。（2）搶救成功率低。目前，對心臟性猝死所能做的工作很大程度上僅局限于猝死后的心臟復蘇，但復蘇的成功率不高。美國得益于先進的緊急事件搶救系統，院外心臟驟停者心臟復蘇成功率為30%左右。而在我國，即使是在醫療衛生水平相對較高的北京地區院外心臟驟停心肺復蘇成功率也不到10%。本研究院外心臟驟停者心臟復蘇成功率為0.3%，院內心臟驟停者心臟復蘇成功率為8%。（3）防治措施效果差。目前心臟性猝死的發生機制十分復雜，缺少一種有效、簡捷的，可早期識別心臟性猝死高危人群的方法，筆者查閱眾多文獻報道猝死后如何搶救，而研究如何預防則很少，因此為有效防止心臟性猝死的發生，除應進一步完善緊急事件救援系統外，對心臟性猝死的發生機制作進一步深入的研究，探尋有效、簡捷的心臟性猝死危險分層方法，以便早期識別心臟性猝死的高危人群并給予干預，是當前醫學界面臨的一個亟待解決的重大課題。

本研究發現，近20年猝死患者中，年齡在40～60歲居多，此群體處于社會家庭支柱地位，患有高血壓、糖尿病、輕度冠心病、高血脂等疾病，但是絕大多數人不以為然，不能及時規范治療，不能主動改變生活方式，一旦發生猝死，對家庭及社會造成極大的傷害，同時引發醫患誤解，產生醫療糾紛。煤礦工人屬于高體力、高風險勞動群體，隨著年齡的增長，社會老齡化，飲食結構，生活方式的改變及不良習慣，社會競爭壓力的增加，中年人體內重要器官，機體儲備能力和應激能力有不同程度的減退，在外界因素刺激下，容易誘發猝死。過度飲酒是猝死的常見誘因之一，資料顯示東亞男性適量飲酒可降低冠心病的發病率及死亡率，但隨著飲酒量增加，死亡風險明顯增加。飲酒是一把雙刃劍，每日飲酒量不應超過40 g^［4］。本研究發現猝死前24 h內287例有大量飲酒史。在猝死前患者往往有不同程度的先兆征象，但是并未引起患者的注意，以致錯過了搶救治療的最佳時機。548例發生猝死前可有短暫胸悶、胸痛、氣急、情緒不振、煩躁等征兆。其中5例患者存在頑固性頭痛、血壓動態變化大、出汗、暈厥發作、心電圖異常等先兆征象，均在短時間內死亡，教訓深刻。有條件者檢測BNP（腦鈉肽）、CK-MB，有文獻報道AMI后BNP和CK-MB水平越高、LVEF越低、年齡越大，1年內心源性死亡的風險越大^［5］。大量、長時間吸煙是觸發心肌梗死的危險因素，應盡早戒煙。許多大規模臨床試驗結果證實血管緊張素轉換酶抑制劑和β₁受體阻滯劑的應用能顯著降低心臟病患者的病死率，然而國內外流行病學的資料卻顯示，在實際診療過程中，藥物治療的進展并沒有明顯改善心臟病患者的預后，原因與患者治療依從性差，中斷治療有關^［6］。重視門診慢性心臟病患者管理的干預模式是提高療效的關鍵，包括定期就診、健康教育、全程監督等方式促進患者自我管理，提高治療依從性和持續性，有效改善預后，加強慢性病管理基層醫院應負起責任^［7］。一項大規模電話隨訪研究顯示，電話隨訪能提高藥物依從性，降低再入院率，降低醫療負擔^［8］。因此，作為基層醫務人員要細致觀察，詢問病情，對有心臟病基礎的患者高度重視，及時檢查，正確評估病情，院內規范治療，及時適當的告知患者及家屬病情。搶救設備要齊全到位，院外電話隨訪，指導患者用藥及健康咨詢。醫務人員每年必須加強培訓，熟練掌握CPR技能，并在社區中作健康宣傳，在搶救治療中占主動地位，有效改善醫療環境。本研究局限于礦區人群，兩組樣本差別大，存在潛在的偏倚，因而需要進一步進行前瞻性隨機對照臨床試驗，合理配置兩組樣本數量，長時間隨訪，客觀地評價干預措施對心臟病患者死亡及生活質量的影響及經濟學意義，積極尋找適合基層醫院的疾病管理模式。

參 考 文 獻

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