重癥胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征49例臨床療效分析

【摘要】 目的 探討臨床救治胸部重癥創傷并伴發急性呼吸窘迫綜合征的效果。方法 選擇筆者所在醫院2005年1月～2011年1月收治的重癥胸部創傷且有急性呼吸窘迫綜合征并發（ARDS）的患者49例，對其救治資料進行回顧性分析。結果 本組49例ARDS患者在經治療后，臨床治愈35例，治愈率為71.4%；無效14例，占28.6%。患者血氣分析結果在治療前、治療后2 h、24 h的表現結果比較，治療后較治療前明顯改善（P<0.05）。結論 在重癥胸部創傷合并ADRS治療時，在機械呼吸有效保證的基礎上，加強患者的自主呼吸，可明顯提高臨床治愈率。

【關鍵詞】 重癥胸部創傷； 急性呼吸窘迫綜合征； 臨床分析

社會經濟的飛速發展也使各行業加快了發展進程，但同時因工傷、交通意外、暴力引起的意外事件也具有較高發生率，重癥胸部創傷呈逐年上升的趨勢，且患者并發急性呼吸窘迫綜合征的情況也在不斷增多，因病情具有復雜性和危急性的特點，死亡率呈較高水平，臨床全面、及時的對疾病做出判斷，并采用積極有效的診治措施是救治疾病的關鍵內容^［1］。現回顧性分析筆者所在醫院2005年1月～2011年1月收治的49例重癥胸部創傷且并發有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者49例，均符合早期ARDS在全國危重急救醫學學術會議（1995年）制定并通過的診斷標準^［2］。男37例，女12例，年齡21～76歲，平均37.5歲。受傷原因：7例為高空墜落傷，32例為交通意外傷，2例為重物擠壓傷，8例為刀刺傷。均在45 min～3.5 h入院就診。受傷狀況：13例為閉合性外傷，36例為開放式胸外傷；肋骨骨折6例，肺挫裂傷8例，胸骨骨折9例，血氣胸7例，胸部創傷并發顱腦損傷6例。依據重癥胸部創傷對所有患者病情進行評估，其中8例為重度，占16.3%；27例為危重，占55.1%；14例為極危重度，占28.6%?；颊呔泻粑狡缺憩F，發紺明顯，為30～65次/min的呼吸頻率，心率為115～150次/min。

1.2 方法 均先對患者的血氣胸狀況進行處理，并及時修復胸外傷。對呼吸窘迫綜合征的患者采用氣管內插管機械通氣和方法進行治療，應用紐邦E360，通氣模式采用PEEP（3～10 cm H₂O）、SIMV、PSV（8～12 cm H₂O），16～25次/min RR，6.0～8.0 ml/kg VT，35 cm H₂O以下氣道平壓，FiO₂ 0.4，留0.2～0.3 s吸氣后暫停的時間，在對患者缺氧糾正后降低40%～60%的FiO₂，使PEEP逐漸增加，SaO₂保持在96%左右的水平。待患者自主呼吸逐漸恢復后，可行12～24 h的輔助呼吸，再將呼吸機撤除。

1.3 觀察指標及療效評定 在治療前及治療后2 h、24 h，對患者的血氣分析結果進行觀察記錄。治愈：明顯改善了急性呼吸窘迫綜合征的臨床癥狀，有效糾正了低氧血癥，胸部創傷呈好轉趨勢，成功對呼吸機進行撤除。無效：患者合并MOF，未對低氧血癥進行有效糾正，原發病控制無效，呼吸機無法撤除。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計學軟件，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床治愈率 本組49例ARDS患者在經治療后，臨床治愈35例，治愈率為71.4%；無效14例，占28.6%。

2.2 49例患者血氣分析結果在治療前、治療后2 h、24 h的表現結果比較，治療后較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 49例患者血氣分析在治療前、治療后2 h、24 h的結果比較

注：與治療前比較，^{*>/sup>P<0.05}

3 討論

ARDS是以呼吸衰竭為主要特征的臨床綜合征，包括嚴重創傷、休克和感染等多種因素，胸部重癥創傷可導致肺部出現急性損傷，發生低氧血癥并伴發急性呼吸窘迫綜合征^［3］，ARDS在治療時應在早期行治療原發病和抗休克為主，患者發病較急且危重，短時間內易發生創傷失血性休克，故需迅速有效的建立呼吸、循環通道，對休克在短時間內爭取控制，其有效的治療手段是采用機械通氣的方法，以對氧療進行精確控制，防止呼吸肌疲勞，促進氣體間的交換，并對肺泡萎陷進行防治，達到自主呼吸的目的^［4］。

PEEP經大量的臨床實踐證明有較高的臨床應用價值^［5］，其作用機制包括：（1）在呼吸的整個周期因氣道內始終保持正壓水平，小氣道和肺泡可在原已萎陷和閉鎖的情況下復張，使肺泡的功能單位增加；（2）肺間質及肺包水腫在肺泡內氣體壓力升高的情況下形成受到阻止，并使液體聚集的情況得到阻止，避免發生肺水腫；（3）有助于肺泡表面活性物質的保存，使肺泡因表面張力增加而導致的肺泡萎陷情況緩解，增加功能殘氣量，使肺順應性提高，恢復通氣灌注比例失調，促進了動脈血氧分壓的回升。另外對吸入氧深度進行適當控制，因高深度氧長時間吸入具有一定的不安全性，依據血壓、血氧、氧濃度和心率的情況對PEEP值進行調整，另外，PEEP的長時間應用可增加上消化道出血發生的可能性，故應對抑制消化道酸分泌的藥物在治療期間進行適當應用。

胸部重癥外傷通常情況下病情危急，需采取正確的操作處理方法，把握住有效治療時機，是對患者生命時行挽救的關鍵，因患者往往合并其它創傷，故應對致命創傷要首先搶救，呼吸窘迫綜合征是常見并發癥之一^［6］，首先應對胸廓進行可靠固定，清除吸道道分泌物，避免肺部發生感染，通過行機械通氣，對患者吸氧量進行保障，以防低氧血癥的發生，但同時，因機械通氣著重保證動脈血氣的正常狀態，對PEEP水平和潮氣量依據血流動力學變化和氣體交換情況來調節，對肺損傷的程度未引起注意，易導致氣壓傷和肺泡過度擴張，本次研究通過對氣道平壓進行密切觀察，在患者的缺氧狀況糾正后，使患者自主呼吸情況加強，降低FiO₂值，直至可自主呼吸。在防止局部肺泡出現萎縮或過度擴張的前提下，對機體內的氧合作用有效改善，呼吸機依據患者好轉情況進行撤離，本組治愈率為71.4%，機械通氣后血氣分析結果較治療前明顯改善。故在重癥胸部創傷合并ADRS治療時，綜上所述，在機械呼吸有效保證的基礎上，加強患者的自主呼吸，明顯提高了臨床治愈率，具有較佳的應用價值。

參 考 文 獻

［1］ 烏立暉，徐志飛，孫耀昌.嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療策略.解放軍醫學雜志，2004，29（4）：324-326.

［2］ 高宏，鐘鐵夫，孫鐵偉，等.胸部損傷后急性呼吸窘迫綜合征的早期診斷和預防.中國急救醫學，2002，22（12）：730.

［3］ 羅春生，張石江，景華，等.嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征30例.中華創傷雜志，2000，16（4）：225-227.

［4］ 邢莉. 急性呼吸窘迫綜合征肺復張策略的研究進展.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（15）：2451-2453.

［5］ 張曉明，席金甌，殷桂林，等.嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征36例.中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7（4）：286-287.

［6］ Puiz-bailen M，Fernandez-mondejer E，Hu-rtadoruiz B，et al.Immediate application of positiveend expiratory pressure to reduce extravascular lung water.Crit Care Med，1999，27（2）:380-384.