肥胖患者靜脈穿刺技巧

【關(guān)鍵詞】 肥胖患者； 靜脈穿刺； 技巧

隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變、體力勞動(dòng)的減少，肥胖人口日益增加。以肥胖為危險(xiǎn)因素的相應(yīng)疾病，如心腦血管病、周圍血管病等有上升趨勢(shì)，使需要長期輸液的患者增多。肥胖可造成手（足）背脂肪堆積，使血管深在，皮膚松弛，反復(fù)穿刺可造成血管不同程度損壞，甚至短期內(nèi)難以重復(fù)使用。為實(shí)施成功的靜脈穿刺，提高靜脈輸液治療護(hù)理質(zhì)量，減輕患者的痛苦，增加患者的滿意度，筆者對(duì)操作環(huán)節(jié)進(jìn)行研究，并提出改良方法，使穿刺成功率大大提高。現(xiàn)將臨床實(shí)踐中的體會(huì)報(bào)告如下。

1 良好的心理素質(zhì)和自信心理

靜脈穿刺的成功率除與操作者嫻熟的技術(shù)有關(guān)外，其穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)也是提高靜脈穿刺成功率的關(guān)鍵。護(hù)理人員不良的心理狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈穿刺失敗的主要原因之一，因此護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，不受外界因素的干擾，工作中保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)，取得患者的信任與合作，規(guī)范自己的護(hù)理行為，才能有效地提高靜脈穿刺的成功率。

2 止血帶的選擇與使用^［1］

2.1 兩根止血帶結(jié)扎法 肥胖者，用兩根止血帶，上下相距15 cm，捆扎肢體1 min后松開下面一根止血帶。這時(shí)從該部位可看到靛藍(lán)色的靜脈，利于穿刺。一針見血率達(dá)97%。由于此法有別于常規(guī)操作習(xí)慣，故操作后必須及時(shí)松開兩根止血帶，謹(jǐn)防意外。

2.2 扎止血帶的要點(diǎn) 止血帶的位置一般距穿刺點(diǎn)10～15 cm。扎止血帶40～120 s為最佳時(shí)間，松緊度以能插入一指為限，并以扁狀止血帶替代圓管形止血帶，以保障遠(yuǎn)端靜脈充盈度。

3 選擇血管的技巧

選擇血管宜“先遠(yuǎn)后近，先淺后深，先細(xì)后粗，先手后足，先難后易”，做到計(jì)劃性、長期性。盡量避免重復(fù)一處穿刺，因?yàn)橥徊课欢啻未┐虝?huì)加重疼痛，且易造成血管彈性差，脆性增加，易滲出。選擇血管時(shí)應(yīng)避開關(guān)節(jié)處及肢體內(nèi)側(cè)血管。關(guān)節(jié)處不易固定，易因患者肢體輕微活動(dòng)而致針頭刺破血管。肢體內(nèi)側(cè)，如前臂中下1/3段掌側(cè)，此處皮膚薄，皮下脂肪少，血管表淺，易致液體及血液自針眼外滲而形成淤青腫脹。

4 靜脈穿刺的技巧

靜脈穿刺時(shí)，患者采用自然放松法。操作者左手握住患者預(yù)穿刺手的4～5手指，將患者手固定成背隆掌空的握杯狀^［2］，使患者手背皮膚上下左右四個(gè)方向被動(dòng)牽拉繃緊，使手背血管充盈、暴露、固定，易于穿刺。穿刺時(shí)針頭斜面可略偏向左，這樣可以減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉，達(dá)到減輕疼痛、減少組織損傷的目的。肥胖者血管細(xì)且不易顯露的患者，可采用局部濕熱敷，局部涂擦阿托品或1%硝酸甘油，待血管擴(kuò)張充盈時(shí)再行穿刺。

5 易見回血的方法

一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法，即穿刺前將調(diào)節(jié)器調(diào)到緊貼莫非氏滴管下端，二是調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法，即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上放低輸液瓶法，這兩種方法成功率很高。由于輸液管內(nèi)充滿液體和輸液瓶的低位置，具有一定的虹吸作用；高調(diào)輸液器，輸液管內(nèi)承受回血的余地增加，所以頭皮針一旦進(jìn)入血管，就很容易回血。

6 開展逆行靜脈穿刺的必要性^［3］

手背的中1/3處是常用的順行（向心性）穿刺部位。隨輸液次數(shù)的增加、穿刺的刺激、藥物的影響等引起的血管機(jī)化、變硬、萎縮等現(xiàn)象接踵而至，使穿刺難度加大。逆行靜脈穿刺技術(shù)的開展，則拓寬了手背靜脈的穿刺范圍，為反復(fù)輸液的肥胖患者，拓寬了新的輸液渠道。

手背淺靜脈順行輸液是臨床上常用的，被操作者習(xí)慣、熟悉的方法，但穿刺針固定膠帶可使掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受累。手背靜脈的近1/3處相對(duì)游離（而掌背靜脈由相鄰二指的尺側(cè)和橈側(cè)靜脈組成，又由掌骨頭間靜脈注入，相對(duì)固定），增加了穿刺失敗或由于手部活動(dòng)引起滲漏的危險(xiǎn)，而逆行穿刺則避免了上述弊端。逆行靜脈穿刺成功與否，和患者溝通非常重要，因?yàn)槎鄶?shù)患者已經(jīng)習(xí)慣順行穿刺，對(duì)逆行穿刺接觸很少，合理解釋、恰到好處的溝通可以取得患者的信任和合作。

7 見回血停止進(jìn)針方法^［4］

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，看到回血后，將針頭送入多少適宜難以掌握，且往往由于在針頭送入血管的過程中針頭刺穿血管壁而造成穿刺失敗。通過對(duì)患者靜脈輸液操作方法的研究和臨床實(shí)踐，采用見回血停止進(jìn)針的方法，提高了臨床穿刺成功率，要盡量減小進(jìn)針長度以減輕穿刺的疼痛反應(yīng)，減少對(duì)血管的損傷，延長血管使用壽命。

8 直接進(jìn)針法

靜脈穿刺時(shí)將針尖直接刺入血管，可減少針尖斜面在皮內(nèi)的刺激和對(duì)皮膚機(jī)械性損傷面積，縮短進(jìn)針長度，提高護(hù)士工作效率同時(shí)達(dá)到穿刺無痛、微痛、快速、準(zhǔn)確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

9 進(jìn)針?biāo)俣?/p>

成功控制靜脈穿刺進(jìn)針?biāo)俣龋瑒?dòng)作輕穩(wěn)是靜脈穿刺成功與無痛的因素之一。當(dāng)血管脆性大、彈性差、血流壓力低、管徑細(xì)小不充盈時(shí)，應(yīng)先使血管擴(kuò)充，從正面快速進(jìn)針，然后輕輕挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管。若選擇在血管上方快速進(jìn)針，易致穿刺血管破裂或血管移動(dòng)。最好能快速進(jìn)針穿過皮膚后，再緩慢進(jìn)入血管，既可減輕疼痛，又易成功。研究表明：不同部位的進(jìn)針時(shí)間不同，前臂、手指、足背靜脈穿刺進(jìn)針時(shí)間與手腕、手背靜脈相比延長，足背和頭部靜脈穿刺時(shí)間更長，提示足背淺靜脈穿刺時(shí)應(yīng)放慢速度。

10 局部血管擴(kuò)張法

10.1 外涂血管擴(kuò)張劑法 對(duì)周圍靜脈顯露不明顯，血管痙攣穿刺困難患者，用棉簽蘸1%硝酸甘油涂在手背上，并濕熱敷局部3 min左右，表淺小靜脈迅速充盈，經(jīng)臨床觀察和儀器檢測(cè)證實(shí)，此法能使靜脈直徑明顯增加，血管充盈度增強(qiáng)，且無過敏反應(yīng)發(fā)生。用棉簽蘸阿托品注射液適量，涂擦穿刺局部皮膚8～12次，2～5 min后，局部淺靜脈擴(kuò)張充盈顯露，均未發(fā)生不良影響及后果，但青光眼、心血管患者、高熱抽搐、煩躁者慎用。用2%山莨菪堿，擦拭局部皮膚4次，對(duì)血管彈性差、脆性大，血管細(xì)，看不清，穿刺有困難患者，亦無不良反應(yīng)產(chǎn)生。

10.2 熱敷法 局部熱敷能使局部組織溫度升高，改善血液循環(huán)，血管擴(kuò)張，靜脈充盈暴露，有助于提高穿刺的成功率。

11 促進(jìn)回血方法

臨床操作中護(hù)理人員常擠壓頭皮針延長管促進(jìn)回血，此時(shí)若針頭不在血管中將造成局部腫脹，并喪失在同一部位重新穿刺的機(jī)會(huì)。采用“調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法”穿刺成功率高，也可采用頭皮針尾部接空針法。這兩種方法具有回血快、量多、穿刺成功率高的特點(diǎn)，在進(jìn)行難度較高的周圍靜脈穿刺時(shí)可考慮采用。

12 進(jìn)針角度的選擇

對(duì)肥胖患者淺小靜脈穿刺，可選擇35°角進(jìn)針；對(duì)指（趾）背側(cè)靜脈穿刺，選擇10°～15°角進(jìn)針。

13 穿破后的補(bǔ)救方法

對(duì)靜脈穿刺時(shí)扎穿血管后，采用指壓扎穿部位法止血進(jìn)行補(bǔ)救，即扎穿血管后，針頭緩慢往外撤，當(dāng)有回血停止，立即指壓扎穿部位，同時(shí)松開止血帶，用一條膠布固定針柄。先以指重壓1 s左右，然后打開輸液調(diào)節(jié)器，手指輕按以液體能緩慢通過為準(zhǔn)，觀察1 min左右無外滲可停止按壓，膠布固定針頭，調(diào)整滴數(shù)。認(rèn)為此法特別適用于嬰幼兒、老年人和不易尋找血管的患者。對(duì)此方法作了進(jìn)一步的補(bǔ)充，即扎穿血管后，針頭外撤有回血后，不應(yīng)停止，還應(yīng)將針頭再前行少許，使針頭超過扎穿部位，可避免滲漏。在作靜脈穿刺時(shí)，輸液針頭應(yīng)留1/4長度的針梗在皮膚外，才能實(shí)現(xiàn)穿破血管后加以補(bǔ)救。

14 拔針方法^［5］

拔針時(shí)壓迫穿刺處的手法不正確或壓迫時(shí)間過短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后靜脈顯露不良，出血量大時(shí)血腫機(jī)化壓迫血管，致使血管易與周圍組織粘連，使該血管無法繼續(xù)使用。因此正確拔針是保護(hù)遠(yuǎn)端周圍靜脈的重要措施之一。拔針時(shí)應(yīng)先將手指腹順靜脈走行平壓在覆蓋穿刺部位的小敷料上，壓迫范圍以皮膚和血管壁兩個(gè)穿刺點(diǎn)為中心，而且要大于兩個(gè)穿刺點(diǎn)，針尖拔出后立即按壓穿刺部位2～5 min，一般不致皮下淤血。在按壓穿刺部位的同時(shí)拔出針尖則會(huì)引起局部疼痛或造成血管壁損傷。拔針時(shí)由于持針柄的方法不同，可引起不同的血管的損傷、疼痛反應(yīng)及血管周圍淤血等。目前認(rèn)為以拇指與食指持針柄的上下面拔針法明顯優(yōu)于拇指與食指持針柄的前后緣拔針法，二者差異有顯著性，上下法在拔針時(shí)針柄固定，并施以相同的壓力，可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行，明顯減輕針刃對(duì)血管造成的機(jī)械性切割損傷。

15 固定輸液貼的技巧

輸液貼固定不當(dāng)可引起針頭滾動(dòng)滑脫、針尖刺痛、刺破血管等情況。固定時(shí)先粘膠布中間，然后兩手拉緊兩端貼至兩側(cè)皮膚。這樣可使膠布處于緊張狀態(tài)，與皮膚及針柄粘貼緊密，不會(huì)松動(dòng)。固定針頭軟管時(shí)，將軟管由下向上，再由上向下繞圈，使膠布橫跨軟管兩段后固定于穿刺部位上方皮膚。三條膠布平行，與針梗垂直，這樣既美觀又牢固。一些穿刺部位稍隆起，針尖輕微上翹者，固定軟管時(shí)可將軟管斜壓于針尖部位再固定，這樣可使針尖平穩(wěn)地置于血管內(nèi)，不用在針柄下墊無菌棉簽。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李蔓玲.扎止血帶時(shí)間長短對(duì)淺靜脈穿刺成功率的影響.護(hù)理研究，2001，15（3）：168-169.

［2］ 樊小平.手背靜脈穿刺——握指法.南方護(hù)理雜志，1997，4（2）：48.

［3］ 李明穎.逆行靜脈穿刺在靜脈輸液中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理報(bào)，2002，8：24.

［4］ 于瑞華.不同進(jìn)針長度行靜脈輸液時(shí)對(duì)血管壁影響的對(duì)比研究.護(hù)理研究，2000，14（4）：145-146.

［5］ 鄭碧英，阮欽如.靜脈穿刺后按壓方法探討.福建醫(yī)藥雜志，1999，21（3）：110.