不典型甲狀腺功能減退癥誤診分析

[摘要] 目的 提高對不典型甲狀腺功能減退癥的認識，總結診治經驗。 方法 對26例不典型甲狀腺功能減退癥患者的資料進行臨床分析。 結果 26例中，誤診為慢性腎炎7例，貧血8例，冠心病3例，慢性胃炎4例，非特異性心包炎1例，抑郁癥1例，營養不良1例，OSAS 1例。誤診時間最短1個月，最長5年。 結論 不典型甲狀腺功能減退癥極易誤診，仔細詢問病史，全面綜合分析，及時檢查甲狀腺功能是減少誤診的關鍵。

[關鍵詞] 甲狀腺功能減退癥；不典型；誤診

[中圖分類號] R581.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0133-02

Analysis on the misdiagnosis of atypical hypothyroidism

LI Yayi1 ZHAI Qi2 ZHANG Qianwei3

1.Department of Internal Medicine， Longhua People’s Hospital of Bao'an District of Shenzhen City， Shenzhen 518109， China; 2. Department of Paediatrics， Longhua People’s Hospital of Bao'an District of Shenzhen City， Shenzhen 518109， China; 3. Department of Internal Medicine， the Second People’s Hospital of Banan District in Chongqing City， Chongqing 400054， China

[Abstract] Objective To Enhance the understanding on atypical hypothyroidism and summing up experience of diagnosis and treatment. Methods The clinical analyses were performed on 26 atypical hypothyroidism patients. Results Among the 26 cases， 7 are misdiagnosed as chronic nephritis， 8 as anemia， 3 as coronary heart disease， 4 as chronic gastritis， 1 as nonspecific pericarditis， 1 as depression， 1 as dystrophy， and 1 as OSAS. The misdiagnosis duration is 1 month to 5 years. Conclusion The atypical hypothyroidism is easily misdiagnosed. However， Careful inquest on the medical history， comprehensive analysis， and timely check on the function of thyroid gland is the key to decrease misdiagnosis.

[Key words] Hypothyroidism; Atypical; Misdiagnosis

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素減少或組織對甲狀腺激素抵抗而引起的臨床綜合征。甲減可累及多系統、多器官，不同的甲減患者可有不同的臨床表現。本病起病隱匿，病程發展緩慢，臨床表現不典型，缺乏特異性癥狀，特別是以某一系統的癥狀為主要表現而其他癥狀不明顯時，極易誤診、漏診［1］。為了提高對不典型甲狀腺功能減退癥的認識，總結診治經驗，現將我們2001年1月~2010年12月確診的26例誤診病例分析報道如下。

1 臨床資料

26例患者中，男8例，女18例，年齡12～68歲，平均年齡52歲。誤診情況：26例患者中，誤診為慢性腎炎7例，貧血8例，冠心病3例，慢性胃炎4例，非特異性心包炎1例，抑郁癥1例，營養不良1例，OSAS 1例。誤診時間最短1個月，最長5年。

2 臨床誤診類型及舉例

2.1 誤診為慢性腎炎

例1，男，45歲，因浮腫、腹脹2年，伴納差、嗜睡2個月就診。曾在多家醫院就醫，診斷為“慢性腎炎”，治療效果不佳且逐漸加重。體格檢查：面色蒼白，貧血貌，全身虛腫，唇舌厚，甲狀腺不腫大，心率72次/min，心音低鈍，腎區無叩痛。尿常規：蛋白+。腎功能正常。血清總三碘甲狀腺原胺酸（TT3）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）降低，促甲狀腺激素（TSH）增高。診斷為原發性甲狀腺機能減退癥，給予甲狀腺片口服，從小劑量開始，逐漸增加至維持量，癥狀逐漸緩解直至消失。

2.2 誤診為貧血

例2，女，38歲。因頭昏、乏力、面色蒼白、伴腹脹、精神萎靡、脫發1年，曾多處就醫，診斷為“貧血”，治療無效。體格檢查：中度貧血貌，皮膚粗糙，顏面浮腫，聲粗，舌大，甲狀腺不腫大，心率68次/min，心尖區Ⅱ級收縮期雜音，肝、脾及表淺淋巴結不腫大。血紅蛋白72 g/L，骨髓檢查示輕度增生減低骨髓象。血清FT4降低，TSH增高。給予甲狀腺素替代治療，貧血逐漸糾正，隨訪2年無復發。

2.3 誤診為冠心病

例3，女，50歲。因心累、心跳2年，伴胸悶、氣緊1個月就醫。曾作心電圖檢查提示ST-T改變，按“冠心病”治療無效。體格檢查：面色蒼白，呼吸稍促，顏面及下肢輕度浮腫，甲狀腺不腫大，心界稍向左下擴大，心率64次/min，心尖區第一心音低鈍。心臟彩超提示全心擴大，少量心包積液。血清總膽固醇9.0 mmol/L，FT4降低，TSH增高。診斷為甲狀腺機能減退癥，經甲狀腺素替代治療，癥狀逐漸緩解至消失。半年后復查心臟彩超，心包積液消失，心臟大小恢復正常。

2.4 誤診為慢性胃炎

例4，女，13歲，因上腹脹、噯氣、便秘半年就醫。體格檢查：慢性病容，輕度貧血貌，甲狀腺不腫大，腹平軟，中上腹輕壓痛。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎。經抗酸，保護胃黏膜等治療，病情無緩解，追問病史，患者有怕冷、出汗少、脫發等癥狀。血清FT4降低，TSH增高。診斷為甲狀腺機能減退癥，給予甲狀腺素替代治療后癥狀消失。

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由多種原因引起的甲狀腺素合成、分泌或生物效應不足所致的一組臨床綜合征。發病率為1%～2%，是內分泌系統較常見的疾病，其臨床表現復雜多變，當甲減以某一系統的表現突出時，臨床極易誤診[2]。本組以浮腫為主要表現者10例，以面色蒼白、頭昏、乏力等血液系統疾病為主要表現者8例，以胸悶、心悸等心血管系統癥狀為主要表現者4例，以腹脹、厭食、便秘等消化系統為主要癥狀者4例。誤診時間最短1個月，最長5年。由于甲狀腺激素的作用十分廣泛，甲減時全身各種代謝活動降低，精神及身體活動都明顯減緩，主要表現為非特異性癥狀。當甲狀腺激素分泌不足，使基礎代謝率減低，產熱減少，患者常怕冷、無汗，體溫低于正常，并可出現黏液水腫面容。甲減時，心率減慢，心輸出量降低，血管通透性增加，心肌黏液性水腫，使心臟擴大，典型表現為心包積液、心肌無力性擴張和繼發性心肌病，引起類似冠心病或其他器質性心臟病的某些癥狀［3］。甲減時血漿蛋白漏至腔隙，淋巴引流不暢，黏多糖積聚肝臟，肝功能受損，出現低蛋白血癥，導致漏出性漿膜腔積液，如胸水、腹水、心包積液及全身黏液性水腫，其中心包積液是甲減性心臟病的常見或首發表現［3］。甲狀腺素缺乏可致皮膚角化，真皮層黏蛋白沉積形成黏液性水腫。此外，長期的甲狀腺素不足造成腎臟基膜增厚，腎小球濾過率降低，出現蛋白尿或腎功能異常［4］。甲減患者存在胃壁細胞抗體，50％的患者胃酸分泌減少。由于甲狀腺素分泌減少，肝間質水腫，肝中央小葉可出現充血性肝硬化，肝功能異常，常常出現消化系統癥狀［5］。甲減患者因甲狀腺素缺乏、代謝降低、氧耗量減少，致紅細胞生成素減少，使造血功能受到抑制，加之胃酸缺乏使鐵及維生素B吸收障礙，致患者發生貧血。甲減時中樞神經系統血流緩慢，腦細胞代謝低下，大腦細胞退行性改變，可出現神經精神癥狀。甲減患者的黏多糖沉積于咽喉組織，導致聲門上組織水腫，發生上呼吸道梗阻，造成甲減患者氣道狹窄，其與OSAS氣道狹窄之病理生理表現相同［6］。

本組病例的誤診原因主要有以下四點：①甲減的臨床表現不典型，常被某一系統臨床表現所掩蓋。而臨床醫師對甲減的復雜性，多變性認識不足。②臨床醫師思維局限，缺乏對疾病的全面分析，僅憑一些非特異性癥狀及體征作出診斷，不能透過現象看到疾病的本質。③非內分泌的專科醫生只注重本專業疾病的臨床表現，而不熟悉甲減的臨床特點，對甲減的警惕性不高。④醫生詢問病史及體格檢查不仔細，不全面。未認真分析病史，只滿足于常見病、多發病的診斷，而忽略了鑒別診斷，這是導致誤診的常見原因。仔細分析本組病例，均有不同程度的低代謝癥候群，如疲乏、怕冷、舌大、脫發等。如果醫生稍加留意，大多數患者不會誤診。作者認為，對于不明原因的長期浮腫、貧血、腹脹、納呆、反應遲鈍，伴有怕冷、少汗、脫發的患者，不能以某一系統解釋全貌時，均應考慮甲減的可能。仔細詢問病史和查體，及時發現診斷依據，并檢查血清T3、T4和TSH值，以免延誤診斷和治療。

[參考文獻]

[1] 張文禮，馬建華. 66例甲狀腺功能減退癥患者的特殊臨床表現及誤診漏診分析[J]. 重慶醫學，2010，39（24）：3380-3381.

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[3] 馬惠玲，孫麗茹. 甲狀腺功能減退癥27例誤診分析[J]. 內蒙古醫學雜志，2010，42（2）：230-231.

[4] 何一飛. 原發性甲狀腺功能減退癥74例誤診分析[J]. 疑難病雜志，2010，9（12）：944-945.

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[6] Batniji RK，Butehorn HF，Cevera JJ，et al． Superaglottic myxedema presenting as acute upper way obstruction[J]． Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（2）：348-349.

（收稿日期：2011-11-23）