人工肱骨頭置換術治療肱骨近端Neer四部分骨折的效果分析

[摘要] 目的 探討人工肱骨頭置換術在Neer 4部分肱骨近端骨折中的治療價值。 方法 將我院近5年來收治的11例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用人工肱骨頭置換術治療，并與同期采用鎖定鋼板治療8例類似患者作比較，采用Neer療效評分系統評價療效。 結果 人工肱骨頭置換的11例患者均能完成主動穿衣、梳頭、系腰帶、摸背等日常生活動作。療效優4例、良5例、可2例、差0例，優良率為81.8%。隨訪中未發現神經損傷、傷口感染、假體松動及肩部肌肉明顯萎縮等嚴重并發癥產生，僅有2例主訴偶有肩痛或側臥時患肩疼痛。而8例采用鎖定鋼板治療的患者的療效分別為優0例、良3例、可3例、差2例，優良率為37.5%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=3.910， P = 0.048）；而Neer總評分肱骨頭置換組明顯高于鎖定鋼板組（t = 5.200，P = 0.000）；8例采用鎖定鋼板治療患者出現2例肱骨頭無菌性壞死，1例傷口不愈合，其并發癥發生率37.5%，明顯高于肱骨頭置換組（χ2=4.898， P = 0.027）。 結論 人工肱骨頭置換術治療肱骨近端四部分骨折療效確切，術后并發癥少，且療效優于鎖定鋼板治療者。

[關鍵詞] 肱骨骨折；人工肱骨頭置換術；Neer分型；Neer評分

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0143-03

The therapeutic effect analysis of humeral head replacement for Neer four-part proximal humerus fractures

LU Xiaozhen

Department of Emergency， the Second Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province，Ningbo 315010，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of humeral head replacement for Neer 4 part proximal humeral fractures. Methods In the last 5 years， 11 patients with Neer 4 part proximal humerus fractures were treated with humeral head replacement，and 8 patients of the same situation were treated with locking plate. We used the Neer scoring system to evaluate the therapeutic effect. Results All of 11 patients treated by humeral head replacement could complete dress，hair， belt line，touch back and other daily activities. Effects were excellent in 4 cases， good in 5 cases，common in 2 cases，poor in 0 case，overall satisfactory rate was 81.8%. After at least 6 months follow-up，there was no nerve damage，no wound infection，no implant loosening， no shoulder atrophy muscles and no other serious complications，only 2 patients complained of occasional back pain or side pain when suffering from shoulder.The effects in eight patients treated with locking plate were excellent in 0 cases，good in 3 cases，common in 3 cases and poor in 2 cases， the overall satisfactory rate was 37.5%，which worse than the effect of humeral head replacement group（χ2=3.910，P = 0.048）.and the Neer score in humeral head replacement group were also significantly higher than that in locking plate group（t=5.200， P = 0.000）. Two patients had humeral head aseptic necrosis in 8 patients treated with locking plate，one patient with not healing wound.The serious complication rate was 37.5%，which higher than that in the humeral head replacement group（χ2=4.898，P = 0.027）. Conclusion The treatment of humeral head replacement for four-part proximal humeral fractures is effective，less postoperative complications，which is more effective than locking plate therapy.

[Key words] Humeral fractures;Humeral head replacement;Neer classification;Neer score

Neer將肱骨近端骨折分為1～4部分骨折，臨床上大多數肱骨近端骨折是無移位、成角或移位、成角不明顯的Neer1、2部分骨折，通過保守治療可以獲得滿意療效。對于粉碎性且移位、成角明顯的3、4部分骨折則必須采用手術治療[1]。而對于粉碎、移位嚴重的肱骨近端骨折，尤其是Neer 4部分骨折，重建肱骨常較困難，并且會存在一定的術后并發癥。近年來，隨著肩關節生物力學研究的進展和假體設計的不斷改進，人工肱骨頭置換術（humeral head replacement）為肱骨頭粉碎骨折患者提供了一種可選的治療方案。本組對我院近5年來收治的Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用人工肱骨頭置換術治療，評價其治療效果，并與鎖定鋼板治療相比較，探討人工肱骨頭置換術在Neer 4部分肱骨近端骨折中的治療價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2005年1月～2009年9月入我院治療的患者為研究對象。11例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用人工肱骨頭置換術治療。其中男7例，女4例；年齡58～72歲，平均年齡（65.1±3.8）歲；左側8例，右側3例；發生骨折至手術時間為2h～11 d，平均（2.1±1.1） d；受傷原因：車禍6例，騎車不慎跌倒手掌著地5例。另有8例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用鎖定鋼板治療，男5例，女3例；年齡57～75歲，平均年齡（66.7±3.5）歲；左側6例，右側2例；發生骨折至手術時間為1 h～8 d，平均（1.9±0.9） d；受傷原因：車禍5例，摔倒3例。兩組患者在性別、年齡、就診時間及受傷原因等方面差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 人工肱骨頭置換術治療方法

全麻，仰臥，患側肩部墊軟枕與手術床呈25°，頭偏向健側。取肩前外側“7”字形切口，起于肩峰下沿三角肌前方至上臂上段，切口長約20 cm。分離并保護頭靜脈，從三角肌及胸大肌間隙進入，直至關節囊。十字切開關節囊，暴露肱骨干上段骨折端。暴露關節腔，清除關節周圍纖維瘢痕組織及破碎骨片和骨贅。于解剖頸部截骨，盡量保留大、小結節。根據假體柄的粗細和形態擴大髓腔，將假體（北京德林克骨科技術有限公司產品）柄依后傾位30°方向植入髓腔，然后對肩關節進行屈曲、外展、外旋等被動活動。觀察肱骨頭假體在關節腔內是否對合，是否有卡壓。如活動功能良好則將肱骨大小結節連同肌瓣縫合于假體結節孔處，且完整縫合假體周圍軟組織，加強其穩定性。放置負壓引流，縫合傷口，懸吊帶貼胸位固定。術后第3周行鐘擺式鍛煉，第6周行主動性鍛煉。

1.3 隨訪和效果評價

術后1年內每2個月1次，1年以后每3個月1次。肩關節功能評定標準采用Neer療效評分系統：疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分大于89分為優，大于80分為良，大于70分為可，70分以下為差。

1.4 統計學方法

計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。應用統計軟件為SPSS 15.0。

2 結果

2.1人工肱骨頭置換對4部分肱骨近端骨折的治療效果

11例患者均獲隨訪，隨訪時間6～52個月，平均（19.8±6.8）個月。11例患者均能完成主動穿衣、梳頭、系腰帶、摸背等日常生活動作。Neer療效評分系統顯示：優4例、良5例、可2例、差0例，總體術后優良率為81.8%。X線片復查未見有假體松動、關節脫位，肱骨柄假體在肱骨髓腔內的匹配良好。隨訪中未發現神經損傷、傷口感染、假體松動及肩部肌肉明顯萎縮等嚴重并發癥產生，僅有2例主訴偶有肩痛或側臥時患肩疼痛。

2.2 人工肱骨頭置換和鎖定鋼板對4部分肱骨近端骨折的比較

8例采用鎖定鋼板治療的4部分肱骨近端骨折也進行至少半年的隨訪。其Neer療效評分系統顯示：優0例、良3例、可3例、差2例，總體術后優良率為37.5%，與肱骨頭置換組比較，差異有統計學意義；而Neer總評分肱骨頭置換組也要明顯高于鎖定鋼板組，差異有統計學意義；8例采用鎖定鋼板治療患者出現2例肱骨頭無菌性壞死，1例傷口不愈合，其嚴重并發癥發生率在37.5%，明顯高于肱骨頭置換組，差異有統計學意義。見表1。

3討論

雖然人工肱骨頭置換術已經有110余年的歷史，但真正臨床得到推廣應用還是在近5～10年。尤其對于Neer 4部分骨折，肱骨近端骨折嚴重粉碎、移位、復位無望或復位后難以固定、無法早期開始功能鍛煉、關節僵硬、疼痛在所難免者，特別是肱骨頭血供喪失或嚴重破壞、必然發生肱骨頭無菌壞死者，人工肱骨頭置換術就提供了一種新的治療方案。本組對11例Neer 4部分肱骨近端骨折患者采用人工肱骨頭置換術治療，治療效果滿意。在為期至少半年的隨訪中，Neer療效評分系統顯示總體術后優良率為81.8%，并且術后沒有神經損傷、傷口感染、假體松動及肩部肌肉明顯萎縮等嚴重并發癥產生。與同期采用鎖定鋼板對8例4部分肱骨近端骨折的療效比較中發現，采用鎖定鋼板總體術后優良率為37.5%，Neer總評分也要低于人工肱骨頭置換組，差異有統計學意義，提示人工肱骨頭置換治療4部分肱骨近端骨折療效優于鎖定鋼板治療者。從嚴重并發癥產生的情況看，鎖定鋼板組出現2例肱骨頭無菌性壞死，1例傷口不愈合，而人工肱骨頭置換組無一例產生嚴重并發癥。

采用人工肱骨頭置換治療4部分肱骨近端骨折療效優于鎖定鋼板治療似乎是顯而易見的，本組在樣本含量比較低的情況下就已經發現，人工肱骨頭置換術具有術后療效滿意、并發癥少的優點。但人工肱骨頭置換應用也有它的適應證。Besch[2]對34例肱骨頭置換的患者進行為期5年的隨訪，結果發現，13.5%的患者出現嚴重肩關節功能丟失，75%的患者需要再次進行肩關節重建術。因此選擇肩關節置換應十分謹慎，尤其對于年輕患者。Sperling等[3]認為復雜肱骨近端骨折患者<50歲，應首先進行復位內固定，若復位不滿意可于術中改為關節置換。

如何進一步提高人工肱骨頭置換的療效，手術時機是一個重要的方面。肱骨頭置換治療的最大困難就是結節和肩袖的愈合。陳舊性的此類骨折往往廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，造成手術中大小結節吸收或識別困難，增加肩袖重建難度[4]。因此越早進行置換手術，效果越好。Mehlhorn等[5]通過隨訪發現新鮮骨折平均Constant評分是52，陳舊骨折是46，疼痛緩解率分別為53%和33%，認為二期行關節置換患者得到滿意功能結果的機會不如立即行關節置換患者。本組中發生骨折至手術時間為2 h～11 d，4例患者手術在傷后1周。而2例主訴偶有肩痛或側臥時患肩疼痛的患者即為1周后手術的患者，可能與手術時機有關。

而術中假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關節穩定的基礎。Neer[6]在文獻中介紹假體的后傾角以20°～30°為宜，而趙春明等[7]對國人68具尸體標本的肱骨頭后傾角進行測量，發現正常國人肱骨頭后傾角在30°左右，顯示國人與歐美人的相當。本組均采用30°后傾角，術后隨訪證實功能良好。

假體周圍軟組織重建與平衡技術在肱骨頭置換中也很重要。Kralinger等[8]認為肩關節置換中最重要的一點就是肩袖止點的重建必須盡可能解剖復位，牢固地重建大、小結節是術后肩關節功能恢復的關鍵。本組在術中測試肩關節活動功能良好后，將肱骨大小結節連同肌瓣縫合于假體結節孔處，再完整縫合假體周圍軟組織，術后效果也較滿意。當然術后的康復也很重要。Neer等[9]將置換術后的康復分為3個階段：第1階段為被動的輔助練習；第2階段為早期的主動活動練習、抗阻肌力練習以及牽拉練習；第3階段為在保證患側肩關節恢復良好的前提下進一步加強練習。本組在術后第3周行鐘擺式鍛煉，第6周行主動性鍛煉。效果也較滿意。

總之，人工肱骨頭置換術治療肱骨近端四部分骨折療效確切，術后并發癥少；療效優于鎖定鋼板治療。而嚴格掌握手術指征、精確的假體安置、做好軟組織重建與平衡以及術后系統的康復訓練是取得良好效果的必要條件。

[參考文獻]

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[8] Kralinger F，Schwaiger R，Farrell E，et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus[J]. J Bone Joint Surg（Br），2004，86（2）：217-219.

[9] Neer CS，Watson KC，Stanton FJ. Recent experience in total shoulder replacement[J]. J Bone Joint Surg Am，1982，64（3）：319-337.

（收稿日期：2011-11-01）