不同放療技術(shù)對(duì)直腸癌長(zhǎng)期存活患者的生活質(zhì)量影響分析

[摘要] 目的 探討不同放療技術(shù)對(duì)直腸癌長(zhǎng)期存活患者生活質(zhì)量的影響。 方法 對(duì)57例手術(shù)-放化療的II、III期直腸癌無(wú)瘤生存3年以上患者進(jìn)行生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查，分析生活質(zhì)量的影響因素。 結(jié)果 患者的所有功能得分普遍較高，癥狀量表得分除性功能外其他均較低，總體健康狀況中位數(shù)72分；調(diào)強(qiáng)放療組的所有功能得分和總體健康狀況均較常規(guī)放療組高，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），腹痛腹脹和失眠較常規(guī)放療組輕（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 調(diào)強(qiáng)放療的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)放療，性功能障礙是直腸癌治療后的主要并發(fā)癥。了解患者的生活質(zhì)量，有利于醫(yī)護(hù)人員更好的選擇合理的治療方案，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；手術(shù)；放療；化療；生活質(zhì)量

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）03-0016-03

Impact of different radiotherapy technique on the quality of life in long-term survival rectal cancer patients

SU Duanyu1 WU Junxin2 HOU Rurong1

1.Department of Radiation Oncology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361004， China; 2.Department of Radiation Oncology， Fujian Medical University Teaching Hospital Fujian Provincal Cancer Hospital， Xiamen 350009， China

[Abstract] Objective To investigate the influential factors of quality of life in long-term survival rectal cancer patients after surgery and different radiotherapy technique. Methods Fifty-seven patients who had undergone surgery and radiochemotherapy with stage II-III rectal cancer and had more than three years cancer-free-survival were given a questionnaire on quality of life (QOL). Factors influencing QOL were examined. Results All the scores of QLQ-C30 functions were high， while the scores of symptoms were low except for sexual functioning，with a median score of global health quality of life scale (GHQL) status being 72. The scores of the global health QOL and the function scales in patients underwent intensity modulated radiation therapy were higher than that in patients underwent conventional radiotherapy (P ＞ 0.05）， and some of the symptoms scores were lower (P ＜ 0.05). Conclusion The QOL of patients after IMRT is superior to that after conventional radiotherapy.Sexual dysfunction is a prominent complication of rectal cancer after treatment. Understanding the patient's QOL can help doctors to choose more reasonable treatment for patients， and is beneficial to improve the medical technology.

[Key words] Rectal cancer; Surgery; Radiotherapy; Chemotherapy; Quality of life

直腸癌是世界最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)-化療-放療的綜合治療模式提高了直腸癌的局部控制率和總生存率，但也增加了毒副反應(yīng)，甚至長(zhǎng)期影響了直腸癌患者的生活質(zhì)量。如今癌癥患者的生活質(zhì)量正日益受到人們的重視，本文主要探討了不同放療技術(shù)對(duì)直腸癌長(zhǎng)期存活患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象入組條件：①病理確診的II、III期直腸癌；②2003年4月~2008年7月在福建省腫瘤醫(yī)院完成手術(shù)+放化綜合治療；③術(shù)后定期隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；④無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病；⑤年齡≤70歲；⑥愿意配合調(diào)查和獨(dú)立完成量表。共入組60例，問(wèn)卷通過(guò)電子郵件或電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)完成，收回有效問(wèn)卷57份，有效回收率95%。其中男性34例，女性23例，平均年齡53.8歲，中位隨訪(fǎng)時(shí)間50個(gè)月，所有患者均接受過(guò)1至多周期的化療，方案以FOLFOX為主，少數(shù)采取FOLFIRI、XELOX、希羅達(dá)單藥、5-氟尿嘧啶單藥方案。其中17例接受同期化療。所有患者均接受術(shù)后放療，常規(guī)放療30例，調(diào)強(qiáng)放療27例，放療劑量為DT45~50Gy。

1.2 方法

本研究采用橫斷面調(diào)查的方法。調(diào)查量表包括三方面內(nèi)容，第一方面為一般資料調(diào)查包括年齡、性別、生活背景、學(xué)歷、家庭經(jīng)濟(jì)情況、婚姻狀態(tài)；第二方面為直腸癌特異癥狀模塊，根據(jù)云南省腫瘤醫(yī)院萬(wàn)崇華等研制的大腸癌生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-CR）的特異模塊選擇腹痛腹脹、大便情況、人工肛門(mén)等條目[1]，根據(jù)歐洲癌癥研究組織生命治療組研制的專(zhuān)門(mén)針對(duì)大腸癌患者的生活質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C38）中選擇性生活條目[1]；第三方面采用歐洲癌癥研究組織生命治療組開(kāi)發(fā)的生活質(zhì)量核心量表（EORTC QLQ-C30）。直腸癌特異模塊和QLQ-C30各項(xiàng)原始得分經(jīng)線(xiàn)性公式轉(zhuǎn)換成0~100，對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀態(tài)，得分越高說(shuō)明功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好，對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高，說(shuō)明癥狀或生活質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行均衡性比較。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，不符合方差分析的條件，且不適宜進(jìn)行數(shù)據(jù)變換，所以采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 量表總體情況

見(jiàn)表1。研究結(jié)果顯示患者的所有功能得分均較高，四分位間距達(dá)80~100分；癥狀量表得分除性功能外其他均較低，性功能中位數(shù)達(dá)33分，四分位間距0~67分。總體健康狀況一般中位數(shù)72分，四分位間距65~83分。

2.2 放療技術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

見(jiàn)表2。研究結(jié)果調(diào)強(qiáng)放療組的所有功能得分和總體健康狀況均較常規(guī)放療組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；腹痛腹脹（平均秩24.6 vs 32.9，P = 0.019）和失眠（平均秩24.0 vs 33.5，P = 0.004）癥狀較常規(guī)放療組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前年均新發(fā)結(jié)直腸癌病例已達(dá)13萬(wàn)。手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療模式將中晚期直腸癌病人的5年生存率從40%～50%提高到60%～70%，局部復(fù)發(fā)率降低到2%～11%。越來(lái)越多的直腸癌患者獲得長(zhǎng)期生存，而這些患者的生活質(zhì)量正日益受到關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）將生活質(zhì)量（QOL）定義為“個(gè)體根據(jù)其所處的文化背景、價(jià)值系統(tǒng)對(duì)自身生活的主觀(guān)感受，它受個(gè)體的目標(biāo)、期望值標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)體關(guān)注點(diǎn)等因素影響”。自上世紀(jì)90年代以來(lái)國(guó)際上已將癌癥患者的QOL作為臨床研究的終點(diǎn)。因此，目前惡性腫瘤治療的目的不僅是通過(guò)各種治療延長(zhǎng)生命，更重要的是改善患者的生存質(zhì)量[2]。

近20年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和逆向放射治療計(jì)劃系統(tǒng)的飛速發(fā)展，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)日臻成熟。近10年該技術(shù)已在我國(guó)蓬勃發(fā)展，陸續(xù)用于多種腫瘤的放射治療，包括直腸癌。已有多項(xiàng)研究[3-4]證實(shí)直腸癌調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療有明顯的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，除靶區(qū)適形度更高，靶區(qū)內(nèi)劑量更均勻外，對(duì)危及器官的保護(hù)更佳，能進(jìn)一步減少小腸、膀胱等正常組織或器官的平均照射劑量和高劑量照射體積。而劑量學(xué)上的優(yōu)勢(shì)是否能轉(zhuǎn)化為生存質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)呢？Staffueth J[5]總結(jié)了medline搜索到的有關(guān)調(diào)強(qiáng)放療和常規(guī)放療的所有隨機(jī)化或非隨機(jī)化比較研究，主要是頭頸部腫瘤、乳腺癌和前列腺癌研究，其結(jié)論是調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療在急慢性毒性反應(yīng)、生存質(zhì)量和腫瘤控制方面都有獲益。而不同放療技術(shù)對(duì)直腸癌生活質(zhì)量影響的研究目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示調(diào)強(qiáng)放療組患者的腹痛腹脹、失眠較常規(guī)放療組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他癥狀得分亦較對(duì)照組低，功能領(lǐng)域和總體健康得分較對(duì)照組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是樣本數(shù)少，且調(diào)強(qiáng)放療組的無(wú)瘤存活時(shí)間相對(duì)較常規(guī)放療組短；另外同期放化療時(shí)化療方案的選擇也影響毒性，Gérard JP等[6]研究表明放療+希羅達(dá)與放療+希羅達(dá)+奧沙利鉑的方案，病理完全緩解率并無(wú)提高，但副作用增加。

另外本研究結(jié)果顯示所有患者的性功能得分普遍較高，明顯高于其他癥狀得分，提示性功能障礙是困擾直腸癌長(zhǎng)期存活患者的主要問(wèn)題。Lange MM[7]等對(duì)直腸癌患者的性功能問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)分別有76.4%、79.8%、72.2%的男性患者存在長(zhǎng)期的一般性功能障礙、勃起障礙和射精障礙，其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素是神經(jīng)損傷、失血、吻合口瘺、術(shù)前放療和人工肛門(mén)；而分別有61.5%、59.1%和56.6%女性患者存在長(zhǎng)期的一般性功能障礙、性交痛、陰道干燥，其危險(xiǎn)因素是術(shù)前放療和人工肛門(mén)。因此手術(shù)和放療是影響患者性功能障礙的主要因素。Wilson TR[8]和Fucini C[9]等研究發(fā)現(xiàn)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)較直腸前切術(shù)的性功能下降明顯，主要是手術(shù)范圍越大，對(duì)腹下神經(jīng)叢的損傷越明顯，從而進(jìn)一步影響性功能。Stephens RJ[10]、Pollack J[11]、Bruheim K[12]等的研究也證實(shí)放療影響性功能，尤其劑量大分割。因此術(shù)前應(yīng)先告知患者，且加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)生神經(jīng)解剖知識(shí)的教育，以及術(shù)前充分評(píng)估疾病狀態(tài)，對(duì)于病灶難以切除或病灶較下的直腸癌，采取新輔助放化療以達(dá)到降期、保肛目的，同時(shí)盡量避免大分割放療，采取精確放療技術(shù)，可能可以更好的保護(hù)患者的性功能。本研究?jī)山M的性功能無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能例數(shù)太少，且本研究量表關(guān)于性功能的條目只有兩條，較簡(jiǎn)單，不能較好體現(xiàn)患者的性功能狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示所有患者的總體健康狀況中位數(shù)僅72分，四分位間距65~83分，說(shuō)明術(shù)后輔助放化療后長(zhǎng)期存活患者的生活質(zhì)量一般，難以滿(mǎn)足患者要求。Frykholm等[13]研究發(fā)現(xiàn)輔助放療較新輔助放療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高（41%：20%，P ＜ 0.05）。且直腸癌新輔助放化療的療效和副作用均優(yōu)于輔助放化療是目前共識(shí)，因此采取新輔助放化療，改善治療技術(shù)可能進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量。但必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)于術(shù)前未行新輔助治療的中晚期直腸癌患者，術(shù)后必須行輔助放化療，對(duì)于初治的直腸癌患者來(lái)說(shuō)，在控制腫瘤和生存質(zhì)量獲益的權(quán)衡下，顯然控制腫瘤是更重要的。

4 小結(jié)

調(diào)強(qiáng)放療的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)放療；性功能障礙是直腸癌治療后的主要并發(fā)癥；直腸癌術(shù)后輔助放化療后患者的總體生活質(zhì)量一般，難以滿(mǎn)足患者要求，新輔助放化療、改善治療技術(shù)可能進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。了解患者的生活質(zhì)量，有利于醫(yī)護(hù)人員更好的選擇合理的治療方案，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。

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（收稿日期：2011-10-13）