腦膜瘤的影像學表現及其臨床意義

[摘要] 腦膜瘤是顱內及腦外常見腫瘤之一，發病率約占顱內腫瘤的13%～26%；腦膜瘤生長緩慢，多為良性，好發于中老年人群，由于這些特點，腦膜瘤的切除率很高，但由于有些腦膜瘤的血供豐富，導致術后復發率提高，通常需要影像學檢查；本文為了明確病灶的供血及靜脈回流情況及術后的觀察，同時把腦膜瘤的基本情況及影像表現作一如下綜述。

[關鍵詞] 腦膜瘤；影像；血管造影

[中圖分類號] R739.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2012）03-0034-03

The imaging findings and clinical significance of meningioma

ZHANG Hongqian

Qinghai University Affiliated Hospital Imaging Center， Xining 810001， China

[Abstract] This meningioma intracranial and brain is one of the common tumors，incidence of a disease of the brain tumor accounts for about 13% to 26%.This meningioma slow growing， more benign， good hair at middle-aged and elderly people， because these characteristics， this meningioma of removal rate is high， but because some meningioma of blood to the rich， lead to the recurrence rate increase， usually need to imaging examination; This paper， in order to define the venous blood and lesions， postoperative observation， but at the same time， this meningioma of basic and imaging findings that are reviewed in this paper.

[Key words] Meningioma; Image; Angiography

本文為了明確病灶的供血及靜脈回流情況及進行術后的觀察，同時把腦膜瘤的基本情況及影像表現作如下綜述。

1 腦膜瘤的概述

腦膜瘤是一種生長緩慢的腫瘤，成年人多見，以女性發病率較高，單發居多，絕大多數是良性，惡性約占2.14%[1]；腦膜瘤的病程較長，可達數年之久；早期癥狀不明顯，當腫瘤增大壓迫鄰近組織是發生間接征象時被發現，但通常并不侵犯腦組織，不同的部位表現的癥狀不一致。

基本病理是腦膜瘤可來源于腦膜的各組成成分，其中以蛛網膜帽狀細胞為主要來源，其好發部位與蛛網膜顆粒在腦膜上的分布情況相一致，故多發生在硬膜靜脈竇附近，腦膜瘤呈膨脹性生長并有包膜，與周圍組織界限清晰，由于瘤體血供不均勻，病灶內可見囊變壞死。腦膜瘤的組織病理學分類復雜，按照WHO2007年頒布的神經系統腫瘤分類[2]，腦膜瘤分為上皮型、纖維型、過度型、沙礫型、血管瘤型、微囊型、分泌型、淋巴漿細胞豐富型、化生型、脊索樣型、透明細胞型、非典型性、乳頭型、橫紋肌樣和間變性（惡性）15種亞型。這15種中9種屬于I級（良性），3種屬于Ⅱ級（低度惡性），3種屬Ⅲ級（惡性）。目前，根據腦膜瘤的大小進行分型的標準尚不統一，應用較多的是，腫瘤最大徑>7 cm者為巨大型腦膜瘤，3～7 cm者為大型腦膜瘤，<3 cm者為小型腦膜瘤。

2 腦膜瘤的影像學表現

2.1 CT表現

CT平掃時腫瘤邊緣清晰，呈寬基底與鄰近硬腦膜表面并稱鈍角；病灶表現為多發呈等密度或高密度，少數呈囊性，約15%～20%病灶內可見斑片狀、弧形鈣化，也可呈整個瘤體均勻鈣化，多呈沙粒體樣鈣化；鄰近腦組織受壓推移，腦溝、裂增寬或變窄；當腫瘤體積較大時，可表現為彌漫性或局限性骨質增生，也可出現局部骨質破壞或侵蝕，有時在增生骨質與扁平狀腦膜瘤鈣化間間透亮線；腫瘤周圍腦白質區可見低密點改變，環繞腫瘤，稱為瘤周水腫，通常是由蛛網膜下腔、腦軟化灶及白質脫髓鞘引起，Ide等[3]發現，瘤周水腫的發生與其周圍組織的粘著有關，只有當顱內血管穿通蛛網膜或腫瘤組織侵潤蛛網膜并伴有血管通透性增加時，才會致水分子流入腫瘤間質，此時當腫瘤鄰近連續中斷時會導致進入瘤周；血管內皮細胞因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是最重要的血管生長因子之一，腫瘤生長依賴于血管形成，而內皮細胞的增生和腫瘤的血管形成是腦膜瘤形成的基礎，生理狀態下，VEGF具有促進血管生成和增加血管通透性的雙重作用，促使人們將VEGF和瘤周水腫聯系起來[4]；增強后，病灶90%左右強化，其內強化均勻，約10%呈輕度或環形強化，鈣化明顯者可不增強。當腦膜瘤發生于靜脈竇時，可造成靜脈竇受侵，出現靜脈竇栓塞，增強掃描件局部充盈缺損；40%~78%的腦膜瘤伴有瘤周水腫，重度瘤周水腫是否與惡性有關仍有爭議[5]。有人認為惡性腦膜瘤或不典型腦膜瘤常見重度瘤周水腫，相反沒有瘤周水腫的情況只見于良性腦膜瘤；但Smith等[6]認為瘤周水腫的程度與腦膜瘤的病理類型無關。

2.2 MRI表現

腦膜瘤在T1加權像上的信號與鄰近腦組織的腦皮質相似，為等信號，而與腦白質比較為低信號，腫瘤的包膜由纖維組織、增生的神經膠質組成，腫瘤的供血血管、薄層的腦脊液和軟腦膜等成分包繞其外，T1加權像呈明確低信號環，MR對腫瘤周圍的水腫樣病灶敏感。在T2加權像上為等信號或略高信號。增強后腦膜瘤有顯著而均勻的增強，腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤浸潤有顯著增強，叫“硬膜尾征”，有特征性；腦膜瘤腦膜尾征出現率約為60%，此征對腦膜瘤的診斷特異性達80%[7]。判斷“腦膜尾征”應注意以下三點：在兩個以上不同方位切面上，連續有兩幅以上圖像顯示；與腫瘤相連的硬腦膜厚度增加；構成“腦膜尾征”的硬腦膜與腦膜瘤本身的強化更顯著；T2加權像顯示腫瘤內部或周圍會有異常的流空血管。MRI優于CT之處是能夠提供多方位圖像，冠狀位適宜顯示中顱窩或大腦半球凸面的腦膜瘤。

2.3 顱內腫瘤的診斷

顱內腫瘤的定位診斷是首先原則，其次是定性；一般腦外的腫瘤呈廣基底與鄰近硬腦膜呈鈍角，銳角為腦內腫瘤；腦外腫瘤大多邊界清晰，鄰近的腦實質受壓被擠壓、推移；腦溝、腦池增寬或填塞，鄰近的靜脈竇常常被閉塞等。有些腦內腫瘤周圍囊變，類擴大的蛛網膜下腔或蛛網膜囊腫，應注意與囊性腦膜瘤鑒別[8-9]。腦膜瘤多數血供較好，同時生長緩慢，呈良性病灶。

2.4 惡性腦膜瘤的表現

惡性腦膜瘤在發生部位上與良性基本一致，惡性腦膜瘤占顱內腦膜瘤的2%~10%，發生于年齡較輕者多見，有報道示[10，11]男性患者略高于女性；惡性腦膜瘤具有惡性腫瘤的生物學特性，對周圍的浸潤性、轉移，瘤內由于生長過快導致壞死、出血；在影像上，惡性腦膜瘤具有以下征象：腫瘤周圍無包膜，向腦組織侵潤，與鄰居組織界限不清；腫瘤呈分葉狀；腫瘤內密度不均勻，有壞死、囊變；腦膜尾征呈不規則短、粗改變，這是由于腫瘤細胞浸潤硬膜的反應性結締組織增生及血管擴張；增強后瘤體不均勻強化；腫瘤附著部骨質有明顯的骨質破壞，有時見增大的腫塊向顱板外生長；瘤周水腫明顯，且偏重于腫瘤一側；復發腫瘤可穿透大腦鐮、小腦幕、硬腦膜或顱骨呈浸潤性生長，瘤內低密度灶及腫瘤呈分葉狀。惡性腦膜瘤的彌散系數（ADC）會降低，在鑒別良性腦膜瘤、非典型性和惡性腦膜瘤有鑒別意義；Nakamura等[12]報道，惡性腦膜瘤ADC值降低的原因，一是細胞外間隙較小、含水較少，以致水分子彌漫減少；二是腫瘤細胞內復雜的蛋白質含量較高，導致水分子彌散受限。

3 腦膜瘤的血管造影檢查

3.1 多排螺旋CT血管成像（MSCTA）

MSCTA是以組織密度對比為基礎，其優點是創傷小，并發癥少，一次增強掃描后，通過CT技術可以從不同的角度及方位觀察血管的形態、是否有分支；其可顯示顱內血管動脈環6級以上分支，這樣對顱內動脈對腫瘤的血供動脈分支能夠清晰顯示；對于靜脈，MSCTA對腦靜脈的成像已得到臨床廣泛認可[13，14]，可以清晰顯示腫瘤的流出靜脈走向，對于竇旁腦膜瘤通常有分支血管注入靜脈竇內，非竇旁的腦膜瘤要注意腫瘤的壓迫程度、靜脈內充盈情況及血管連續性的觀察，對于血管腔較小懷疑有病變要考慮切面觀察血管的情況。

MSCTA重建方法有：多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影法（MIP）、容積再現法（VR）、仿真內窺鏡（CTVE）；VR在觀察腦膜瘤時，注意窗寬、窗位的調節，可以從不同的角度觀察鄰近動脈、靜脈包繞情況，對于小的血管分支顯示欠清楚；MPR可以通過平面重組對病灶內情況進行觀察，同時使用CPR把流入病灶的動脈重建呈二維圖像，能夠直觀地觀察；MIP在觀察腦膜瘤時要注意顱骨骨質的影像，通過調整層厚以減少骨質的影像，其同樣把腦膜瘤三維結構以不同方位的二維結構來顯示，調整層厚及旋轉層面能夠把連續的血供及其分支、流出血管清晰的顯示，并可以選定需要的病變位置進行冠狀、矢狀、橫斷位的觀察。

3.2 3D CE-MRA

3D CE-MRA是幾年發展較快的無創性血管成像技術，目前使用較為廣泛；現為頭顱血管病灶檢查的首選方法之一[15]，其效果已經達到“金標準”。MRA的原理主要是把有造影劑的血管成像與相同部分的無造影劑血管成像對比，只留下有造影劑的血管影像，這樣消除的周圍組織的影像，尤其骨質的影像，在觀察腦膜瘤血流于骨旁或骨內時具有非常重要的診斷價值，相應的缺點是腫瘤對顱骨的影像需要重新檢查或CT檢查。

對于腦膜瘤，由于靜脈引流與動脈成像間隔短，采集時間要求嚴格，使得MRA圖像的空間分辨率明顯受到限制；通常在已知病灶部位的情況下進行小范圍的掃描，以保證時間分辨率；與MSCTA相比3D CE-MRA能夠清晰顯示大腦動脈環1~4級分支及瘤周主要供血動脈；受容積效應影響，MSCTA及3D CE-MRA對于直徑<1 mm的細小血管分支顯示較困難，使用后處理技術也達不到理想的觀察效果；對于竇旁的腦膜瘤，3D CE-MRA具有明顯優勢，可立體觀察靜脈竇與瘤體的關系及竇腔的狹窄程度，竇周侵犯程度及是否瘤栓形成方面具有明顯優勢[16]，為臨床醫師提供更清晰的解剖關系。

3D CE-MRA相對MSCTA具有無電離輻射；后處理方面僅顯示增強的血管，消除背景的影響；針對性觀察病灶；但MRA操作較復雜，檢查時間長，費用相對較高，對技師的要求較高，要求能夠很好的把握掃描時間及熟練掌握病灶的解剖結構。

3.3 腦膜瘤影像學觀察對手術的指導

當腦膜瘤體積較小（<3 cm），且對周圍組織無明顯壓迫時，有學者主張，因腦膜瘤生長緩慢，可先行臨床隨訪3~12個月，當出現腫瘤生長較快，相對生長率>25%；MRI T2加權像呈高信號，以及不均勻強化等，提示腫瘤發生壞死；腫瘤周圍出現嚴重水腫，且無鈣化；腫瘤沒有明顯生長，但出現相關征狀的這些情況時，要考慮手術或放療治療；當腫瘤（3～7cm）有壓迫征狀但病灶本身對周圍組織的侵犯并不明顯是，在臨床上，考慮以手術為首選，因腦膜瘤是良性腫瘤，通常呈腦膜瘤全切效果比較好；當腦膜瘤發生于竇旁時，復發率較高；故在手術前需行影像學血管造影檢查以觀察病灶周圍血供情況及靜脈血流分布，當腫瘤體積較大并對周圍組織呈浸潤性改變，在未發現明顯轉移的情況下要結合手術、放療及化療方法有機結合，有研究[17]報道，3例惡性腦膜瘤患者術后接受氯乙亞硝脲（BCNU）化療，術后分別于2、4、5年復查，未見復發。

腦膜瘤手術的難度及效果與腦膜瘤的位置有關，同時，在手術前明確腦膜瘤的位置對手術成功很有幫助，Schick U等[18、19]報道術前充分了解腫瘤與血管相對關系對于手術成功的必要性；影像學可以從各個角度觀察病灶周圍血管以提供信息，減少術中由于血管的切除不干凈致復發的比例降低；行腦膜瘤外科手術的發生部位對于手術的難度不盡一致，其中難度較大的是巖部-斜坡處的腦膜瘤，因為其與腦干、小腦上動脈、基底動脈及大腦后動脈解剖位置較近，在外科手術難度較大；而復發率較高的主要位于矢狀竇旁-蝶骨脊內1/3處復發率較高，約占1/3，一般原因是腦膜瘤的動脈血供較多；瘤周竇旁靜脈清除不全。

腦膜瘤術后定期進行影像學檢查以評價和判斷病灶的術后情況、是否復發、術區腦組織是否有軟化灶形成等，在影像觀察中，可以統計出大部分腦膜瘤術后的患者無復發；有研究[20]發現，腦膜瘤的復發率約12.7%，但當腦膜瘤切除不完全或形態不典型的及惡性腦膜瘤的復發率較高，約達40%；且病灶的惡性程度越高，復發約快，復發率也越高；故在術前、后對病灶及其周圍血管的影像學檢查，觀察及對比，盡可能早的發現異常病灶或血管，以減少腦膜瘤的復發率；惡性腦膜瘤治療效果差，復發率高，同時會發生遠處轉移。

4 小結

腦膜瘤在顱內外屬于多發腫瘤，根據其特點，病灶本身多數呈良性，且血供較豐富，故行外科手術前、后行影像學檢查是有必要的[21]，腦膜瘤術前定位意義非常大，尤其對一些較小的腫瘤，作為無創、低費用的影像學檢查能夠給臨床提供不同方位的信息，為腦膜瘤切除方案提供了必要的模擬結構[22]；幫助腦膜瘤的順利切除，減少其復發；但就目前的醫療條件，如果能夠在手術中指導疾病的切除會進一步減少復發的可能性，這有待于醫學技術的進一步發展及研究。

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（收稿日期：2011-11-08）