65例婦產(chǎn)科急性大出血臨床治療及分析

[摘要] 目的 探討動(dòng)脈栓塞治療術(shù)在婦產(chǎn)科大出血中的臨床價(jià)值。 方法 對(duì)65例保守治療無(wú)效的婦產(chǎn)科大出血患者進(jìn)行介入性動(dòng)脈栓塞治療，并對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。 結(jié)果 63例患者通過(guò)動(dòng)脈栓塞手術(shù)后，陰道大出血現(xiàn)象均在半小時(shí)內(nèi)得以控制，并都在兩個(gè)星期內(nèi)陰道完全停止出血，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。2個(gè)月以內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)，其他2例失敗，成功率為97%。 結(jié)論 介入性動(dòng)脈栓塞技術(shù)在治療難治性婦產(chǎn)科大出血中，既有迅速止血、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，又有保留年輕患者生育能力的功能，因此是治療婦產(chǎn)科大出血的首選方案。

[關(guān)鍵詞] 介入性動(dòng)脈栓塞技術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

[中圖分類號(hào)] R71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）03-0137-02

Clinical analysis and treatment of 65 cases patients with gynecological massive hemorrhage

HU Yun

Department of Obstetrics and Gynecology， Dengzhou MCH Hospital， Henan Province， Dengzhou 474150， China

[Abstract] Objective To investigate the value of arterial embolization iatrotechnics for treating abstetrics hemorrhage. Methods Sixty-five obstetrics patients which were ineffective by using conservative treatment were undergone uterine artery stereography and embolization， and clinical data were retrospectively analyzed. Results Vaginal bleeding of 62 obstetrics patients were controled in half an hour by arterial embolization iatrotechnics， and were stopped within two weeks without severe complications. The other two cases failed， and the success rate was 97%. Conclusion The arterial embolization is safe， effective in treating or preventing obstetrics hemorrhagic diseases， and can retain reproductive ability for young patients， and is the first scheme for treating obstetrics hemorrhage.

[Key words] Interventional artery embolization technology; Uterine artery embolization; Internal iliac artery embolization

婦產(chǎn)科患者大出血是婦產(chǎn)科疾病的常見并發(fā)癥之一，其難治性與突發(fā)性一直是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，嚴(yán)重影響了患者的生命安全[1]。過(guò)去為了挽救患者生命，臨床上多采用骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，嚴(yán)重者甚至采用子宮切除術(shù)來(lái)止血。前者技術(shù)難度大，且存在止血不徹底的現(xiàn)象；后者則意味著患者永久失去生育能力，并伴隨著內(nèi)分泌紊亂的可能，此種治療手段會(huì)對(duì)絕大多數(shù)生育期婦女造成嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。近年來(lái)，介入性動(dòng)脈栓塞治療因其操作簡(jiǎn)便、止血迅速、對(duì)患者副作用小等優(yōu)勢(shì)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科大出血的治療[2]。本院自2004年4月～2011年2月共有65例婦產(chǎn)科大出血患者通過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

65例患者年齡23～38歲，平均31歲。均經(jīng)輸血、止血等保守治療無(wú)效后轉(zhuǎn)而進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。大出血時(shí)間均發(fā)生在24 h以后，其中初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；經(jīng)剖宮產(chǎn)者21例，自然分娩者44例。其中失血休克者達(dá)到23例，平均失血量2000 mL。

1.2 主要儀器及藥品

數(shù)字減影血管照影機(jī)（飛利浦FD20）；5F Cobra導(dǎo)管（德國(guó)Braun公司生產(chǎn)）；栓塞劑：明膠海綿顆粒（德國(guó)Braun公司生產(chǎn)）；止痛藥、感冒藥等。

1.3 治療方法

針對(duì)休克者進(jìn)行輸液抗休克的同時(shí)，采用Seldinger技術(shù)在局部麻醉下經(jīng)左右側(cè)股動(dòng)脈穿刺而入，同步進(jìn)行DSA，將5F Cobra導(dǎo)管分別插入左、右髂內(nèi)動(dòng)脈，運(yùn)用造影技術(shù)以子宮動(dòng)脈開口處為靶血管，注入新鮮明膠海綿顆粒，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。經(jīng)DSA證實(shí)栓塞成功后拔出導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎，所有患者手術(shù)均在60 min內(nèi)完成，并臥床24 h。同時(shí)術(shù)后密切注意穿刺部位有無(wú)出血現(xiàn)象，給予預(yù)防感染、補(bǔ)液等輔助治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈造影、栓塞狀況

在同步DSA上有25例表現(xiàn)為活動(dòng)性出血，使造影劑外溢；另有3例造影表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈增粗、扭曲，分支呈網(wǎng)狀；10例出現(xiàn)末梢血管增多現(xiàn)象。63例患者通過(guò)動(dòng)脈栓塞后，陰道出血均在半小時(shí)內(nèi)得到控制，子宮動(dòng)脈血流消失。其中46例患者均在一個(gè)星期內(nèi)完全停止出血，其他患者均在2個(gè)星期內(nèi)停止出血；剩余2例患者因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重感染，在栓塞手術(shù)后30 min內(nèi)又出現(xiàn)陰道大出血現(xiàn)象，院方認(rèn)定手術(shù)治療失敗，進(jìn)行子宮切除術(shù)。3個(gè)月后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，均無(wú)大出血復(fù)發(fā)，栓塞有效率達(dá)100%。所有患者在栓塞后1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)。

2.2 并發(fā)癥

栓塞后，有19名患者出現(xiàn)較明顯的腹痛、臀部疼痛及左下肢麻木，陰道出血。通過(guò)服食鎮(zhèn)痛藥物后，癥狀逐漸消失；另有8名患者出現(xiàn)低燒現(xiàn)象，患者體溫平均為38.8℃，癥狀較輕，持續(xù)12 h后自行消退。所有患者并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，陸續(xù)出院。術(shù)后并發(fā)癥種類及臨床表現(xiàn)見表2。

3 討論

婦產(chǎn)科大出血多由創(chuàng)傷、產(chǎn)科、腫瘤等因素導(dǎo)致。以往在藥物止血及促宮縮等保守治療無(wú)效后，臨床上通常采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。前者難度高、效率低，休克狀態(tài)下患者難以耐受手術(shù)，并且成功率僅為42%[3]；而后者對(duì)生育期婦女則是致命打擊，對(duì)身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。近年來(lái)，放射性介入技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)上迅猛發(fā)展，對(duì)于其在臨床治療上的安全性爭(zhēng)論主要集中在介入治療時(shí)的輻射劑量，據(jù)資料顯示，在治療過(guò)程中，子宮、卵巢等器官在適當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)間內(nèi)所受劑量均在正?？赡褪芊秶鷥?nèi)，不會(huì)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響；對(duì)于血液供應(yīng)的爭(zhēng)論，通過(guò)對(duì)盆腔血管解剖分析發(fā)現(xiàn)，子宮體和卵巢都有豐富的交通支，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)并不會(huì)影響子宮和卵巢的血液供應(yīng)問(wèn)題。1979年，Heaston等首次將放射性介入應(yīng)用于臨床上，1988年鄧建林等[4]首次將介入治療引入國(guó)內(nèi)并獲得成功。此后，放射性介入技術(shù)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床，在婦產(chǎn)科的應(yīng)用因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著而被廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)同。目前，此技術(shù)已經(jīng)成為治療婦產(chǎn)科大出血的主要方法。

本次記錄的65例產(chǎn)科出血均采用子宮動(dòng)脈栓塞方法，63例患者獲得滿意效果，成功率達(dá)到97%。但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)本身是一種超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平要求較高，因此在技術(shù)操作不熟練的情況下，對(duì)出血迅速的患者多建議選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，可減少手術(shù)時(shí)間，以免喪失最佳搶救時(shí)間。在栓塞劑的選擇上，因?yàn)楸窘M患者多為生育年齡的婦女，都需要保留生育功能，故選擇明膠海綿作為首選栓塞劑。明膠海綿屬于蛋白膠類物質(zhì)，無(wú)毒、無(wú)抗原性，在體內(nèi)無(wú)免疫現(xiàn)象產(chǎn)生，在血管內(nèi)只能栓塞到微小動(dòng)脈，并不阻礙其他交通支對(duì)子宮和卵巢等器官的供血補(bǔ)充，一般3個(gè)月內(nèi)會(huì)被完全吸收，用其栓塞子宮動(dòng)脈末梢，在出血停止后2～3周便會(huì)在體內(nèi)被吸收，恢復(fù)正常的子宮供血，對(duì)日后的生育功能無(wú)任何影響。在明膠海綿止血效果不理想的情況下，建議將明膠海綿和彈簧鋼圈結(jié)合使用，兩者共同使用既能減少血管主干的血供，又能栓塞末梢與側(cè)支血供，使栓塞效果更加精確。大量臨床數(shù)據(jù)表明，動(dòng)脈栓塞術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)，僅為6%～7%[5]。動(dòng)脈栓塞最常見的并發(fā)癥為栓塞后疼痛、發(fā)熱、栓塞器官的壞死等[6]。本組患者多出現(xiàn)疼痛與發(fā)熱現(xiàn)象，針對(duì)這些癥狀可以通過(guò)服用鎮(zhèn)痛藥及抗生素緩解。器官壞死等現(xiàn)象多與介入操作等因素有密切關(guān)系。因此，在栓塞治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格、慎重、無(wú)菌操作，最大限度地控制并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

綜上所述，對(duì)婦科大出血患者而言，動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅可以迅速止血，而且還可以保留子宮及生育功能，并沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥產(chǎn)生，因此值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-11-10）