維持性透析患者微炎癥狀態(tài)相關(guān)因素分析

[摘要] 目的 通過(guò)測(cè)定維持性血液透析和腹膜透析患者的微炎癥指標(biāo)CRP，并分析其與血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐及脂蛋白Lp（α）之間的關(guān)系。 方法 選擇我院近年收治的尿毒癥行血液透析患者30例和行腹膜透析患者20例，同時(shí)隨機(jī)選取我院同期體檢的健康者20例為對(duì)照組。檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白、血清鐵蛋白及脂蛋白等指標(biāo)，分析比較各組間炎癥指標(biāo)。且比較兩組各相關(guān)因素。 結(jié)果 HD、PD治療組的CRP均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），HD組C反應(yīng)蛋白高于PD組（P < 0.05）。兩治療組CRP水平與Lp（α）呈正相關(guān)，而與Scr、SF水平之間無(wú)相關(guān)性，同Hb、ALB水平之間的關(guān)系為負(fù)相關(guān)。 結(jié)論 慢性腎衰竭維持性透析患者的CRP水平顯著高于正常人群，其水平與ALB、Lp（α）、Hb具有一定的相關(guān)性。微炎癥反應(yīng)在血液透析患者中比較嚴(yán)重，要高于腹膜透析患者。

[關(guān)鍵詞] 維持性透析；微炎癥；相關(guān)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）03-0042-03

Analysis of micro-inflammation state and its relative factors in maintenance dialysis patients

XU Junfu

Deptment of Nephrology，Ningbo NO.2 Hospital，Zhejiang Province，Ningbo 315000，China

[Abstract] Objective To analyze the level of C-reaction protein (CRP) as a index of micro-inflammation in maintenance hemodialysis patients and peritoneal dialysis patients， and to analyze its relationship with serum albumin， hemoglobin， serum creatinine and lipoprotein (α). Methods To explore the level of 30 hemodialysis patients， 20 peritioneal dialysis patients and 20 normal controls， plasma CRP， Scr， ALB， SF， Hb， Lp(α). To compare with the infectional indexes and the factors between hemodialysis patients and peritoneal dialysis patients. Results HD patients and PD patients infectional indexes were higher than normal controls， such as CRP (P < 0.05). HD patients CRP were higher than PD patients CRP (P < 0.05). CRP had not the correlation with Scr、SF， and had the positive correlation with Lp (α)， and negative correlation with Hb，ALB. Conclusion Maintenance dialysis patients CRP are higher than normal controls， HD patient， infection is more serious than PDs， and infection is associated with ALB， Hb， and Lp(α).

[Key words] Maintenance dialysis; Microinfection; Relative factors

維持性透析治療是終末期腎病的主要治療方法。大量研究證明維持性透析患者中普遍存在微炎癥狀態(tài)，可以引起機(jī)體多方面的變化，例如生理、行為、生化、營(yíng)養(yǎng)情況、炎性反應(yīng)及CRP升高等[1]。而且造成腎損害嚴(yán)重，對(duì)其預(yù)后和臨床并發(fā)癥有嚴(yán)重影響，加重腎衰的進(jìn)程，使患者病死率明顯升高。血液透析、腹膜透析作為慢性腎功能衰竭患者的兩種透析方法，本文擬從炎癥反應(yīng)的角度，對(duì)比兩種透析模式，同時(shí)通過(guò)對(duì)透析患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢測(cè)，觀(guān)測(cè)微炎癥反應(yīng)和其他因素的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院腎內(nèi)科維持性透析治療患者隨機(jī)選擇治療組HD組，尿毒癥血液透析患者30例。治療組PD組為尿毒癥腹膜透析患者20例，對(duì)照組為健康者20例。HD組：男18例，女12例，年齡23～76歲，平均年齡為44.9歲，采用改良醋酸纖維素膜，碳酸鹽透析液，透析2～3次/周，4 h/次，穩(wěn)定透析時(shí)間在3個(gè)月以上。PD治療組患者：均為標(biāo)準(zhǔn)CAPD患者，共20例，男8例，女12例，年齡50～75歲，平均年齡為62.9歲，CAPD均穩(wěn)定至少3個(gè)月。健康對(duì)照組20例，男12例，女8例，年齡18～72歲，平均年齡58.3歲。所有患者近3個(gè)月來(lái)無(wú)原發(fā)病活動(dòng)，無(wú)急性感染、手術(shù)創(chuàng)傷，無(wú)嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肝病、惡性腫瘤，無(wú)活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病，且未使用糖皮質(zhì)激素。導(dǎo)致終末腎衰竭的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病15例，多囊腎3例，高血壓腎損害12例。三組在年齡、性別上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)與方法

三組患者早晨抽取空腹靜脈血，正常對(duì)照組僅記錄其CRP。治療組檢測(cè)CRP、Scr、Hb、ALB、Lp、SF等數(shù)值。CRP通過(guò)免疫散射比濁法測(cè)定，檢驗(yàn)試劑采用德靈公司高敏C反應(yīng)蛋白試劑。Hb、Scr、ALB檢測(cè)試劑由第一化學(xué)藥品株式會(huì)社日本日立公司提供，儀器為7600全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。Hb、Lp、SF常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS14.8計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，由于各指標(biāo)均符合正態(tài)性分布，故兩組計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用直線(xiàn)相關(guān)分析探討相關(guān)性，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)的比較

HD組、PD組、對(duì)照組，CRP值分別為（8.45±2.97）、（4.65±1.41）、（0.83±0.33） mg/L，HD組與對(duì)照組比較，t = 2.343，P < 0.05，PD組與對(duì)照組比較t = 2.451，P < 0.05。

2.2 不同CRP分組之間比較

各組根據(jù)CRP水平分為A組：CRP>10 mg/L，B組：CRP<10 mg/L。

2.2.1 血液透析組 A組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）低于B組（P < 0.05），A組脂蛋白Lp（α）高于B組（P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。A組血肌酐（Scr）低于B組，A組血清鐵蛋白（SF）大于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.2 腹膜透析組 A組血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）低于B組（P < 0.05），A組脂蛋白Lp（α）高于B組（P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。A組血清鐵（SF）、血肌酐（Scr）低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療組CRP與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

兩治療組CRP水平與Lp（α）呈正相關(guān)，而與Scr、SF水平之間無(wú)相關(guān)性，同Hb、ALB水平之間的關(guān)系為負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

3 討論

微炎癥狀態(tài)是患者沒(méi)有明顯的臨床感染指征的情況下，出現(xiàn)全身循環(huán)中炎性因子、炎性蛋白升高，機(jī)體產(chǎn)生的以促炎癥因子釋放為主要表現(xiàn)的致炎狀態(tài)。產(chǎn)生這種微炎癥狀態(tài)受化學(xué)物質(zhì)、機(jī)體內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體以及微生物刺激而出現(xiàn)。其主要標(biāo)志物為CRP[2，3]，當(dāng)機(jī)體受到外界刺激或發(fā)生內(nèi)源性變化，如損傷、炎癥或感染時(shí)，CRP水平應(yīng)激性升高，目前CRP在評(píng)價(jià)炎癥狀態(tài)時(shí)，已成為公認(rèn)反映炎癥水平的敏感指標(biāo)，其它影響炎癥因子的指標(biāo)為、SAA、IL-6、PAB、ALB、IL-1、Lp（α）、TNF-α、CP、TRF、HP、纖維蛋白原等急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。

本組數(shù)據(jù)表明腹膜透析和血液透析患者與對(duì)照組的CRP水平相比均顯著升高，血液透析患者炎癥指標(biāo)高于腹膜透析。而HD組CRP高于PD組CRP（P < 0.05）。本文主要討論引起的微炎癥狀態(tài)的透析相關(guān)因素。“微炎癥狀態(tài)”在透析患者中存在普遍，發(fā)生率高達(dá)26%～35%[4，5]，其原因可能與氧化應(yīng)激、代謝產(chǎn)物大量蓄積、透析膜產(chǎn)生的生物不相容性、透析液質(zhì)量、異常脂質(zhì)代謝等多因素相關(guān)。腹膜透析患者潛在的腹膜慢性炎癥、隧道感染、患者與腹膜透析液與腹膜中增塑劑、腹膜透析液的生物不相容性、內(nèi)毒素（受污染的透析液）、糖及其降解產(chǎn)物的接觸等直接導(dǎo)致腹膜透析患者CRP水平顯著升高。在腹膜透析中，患者的血液與透析膜和透析液沒(méi)有直接接觸，可是患者的白蛋白水平與APR（急性期反應(yīng)蛋白）仍具有一定的相關(guān)性[6]。而在血液透析時(shí)，透析液、透析膜、血管通路等，均與患者的血液相接觸，機(jī)體被感染的機(jī)率顯著上升。腹膜透析患者于血液透析患者相比，暴露及受到外界刺激的機(jī)會(huì)較少，所以腹膜透析患者微炎癥反應(yīng)較輕。

CRF患者中低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，30%～60%的腎臟病終末期患者中發(fā)生低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良已成為死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一[7]。血清白蛋白是患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)志物之一。而單純的增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不能改善CRF患者的低白蛋白血癥，說(shuō)明血清白蛋白濃度可能與非營(yíng)養(yǎng)因素具有一定的相關(guān)性，血清白蛋白是負(fù)性急性時(shí)相蛋白，炎癥反應(yīng)抑制血清白蛋白的合成。酸中毒引起的分解代謝增強(qiáng)感染、免疫力下降、熱量攝入不足、尿毒素潴留引起的蛋白及其它一些激活細(xì)胞因子的急性時(shí)相反應(yīng)，均可加重或?qū)е碌偷鞍籽Y和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)HD、PD組內(nèi)A組ALB均低于B組，表明PD、HD的患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥。因此血液透析患者中，除白蛋白外，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良的另一個(gè)重要原因可能是炎癥。

Stenvinkel[8]報(bào)道也發(fā)現(xiàn)血脂蛋白（α）與CRP有明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果也表明HD患者脂蛋白（α）水平，顯著升高，提示炎癥促進(jìn)脂蛋白（α）的生成，HD患者脂蛋白（α）與CRP呈明顯正相關(guān)。隨著炎癥反應(yīng)的加重，同時(shí)脂蛋白（α）水平隨之升高。Ramharack等[9]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分細(xì)胞因子如IL-6、TNF-α等，對(duì)肝臟脂蛋白（α）mRNA的表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用，因此當(dāng)上述細(xì)胞因子比例發(fā)生變化，會(huì)引起脂蛋白（α）代謝紊亂。大量研究證實(shí)嚴(yán)重的脂代謝紊亂存在于腎移植患者、透析患者、ESRD患者中，其中以HDL-C、TG、血Lp（α）變化特別明顯。血中Lp（α）水平升高可能是因?yàn)椋孩貳SRD患者磷鈣代謝紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)，都是導(dǎo)致脂代謝紊亂的因素，造成ESRD患者Lp（α）水平升高的一個(gè)因素是急性期反應(yīng)；②Lp（α）在尿中合成增加而排泄減少；③Lp（α）的升高可加速慢性腎衰竭的進(jìn)展，透析治療使高Lp（α）血癥加重，其升高的程度還與腎功能損傷平行；④低白蛋白血癥：腎臟疾病患者，由于尿中蛋白的丟失和攝入蛋白質(zhì)的限制，肝臟應(yīng)激性發(fā)生Lp（α）增加而形成低蛋白血癥，繼而刺激蛋白丟失與Lp（α）的升高，兩者呈正相關(guān)。Lp（α）分子量較大，直徑為18 nm左右，幾乎不能經(jīng)HD清除；MHD時(shí)，患者血清膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CETP）的活性抑制物血中含量減少，血漿脂蛋白顆粒間脂質(zhì)交換被CETP催化減少；透析時(shí)，血液中的ApoC、ApoAI、肉毒堿均丟失不等，致使脂肪動(dòng)員減弱，脂肪酸β氧化速率減慢，而致Lp（α）升高；所以形成低蛋白血癥。

本研究表明，HD、PD兩組內(nèi)A組Hb均低于B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血紅蛋白、紅細(xì)胞受炎癥反應(yīng)影響，使尿毒癥的貧血進(jìn)一步發(fā)展。透析相關(guān)的因素使患者合并的微炎癥狀態(tài)，患者食欲減退，導(dǎo)致鐵等微量元素?cái)z取不足、紅細(xì)胞破壞增加，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生抵抗等，導(dǎo)致患者加重貧血可能的機(jī)制，還有血液透析患者受免疫功能低下、反復(fù)穿刺、血管通路等因素下，感染的發(fā)生率明顯增加。通過(guò)本文的臨床資料顯示炎癥反應(yīng)在患者營(yíng)養(yǎng)不良和貧血的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。

總之，通過(guò)本研究表明，血液透析患者較腹膜透析患者微炎癥反應(yīng)嚴(yán)重。透析患者微炎癥反應(yīng)顯著影響Lp（α）、ALB、Hb水平。亦說(shuō)明透析治療雖是慢性腎衰竭替代治療的有效方法，卻不能降低微炎癥水平。目前，我們對(duì)CRF患者微炎癥狀態(tài)尚沒(méi)有充分的研究和了解，對(duì)其有效防治手段和恰當(dāng)?shù)脑\斷還沒(méi)有成熟的辦法。本研究結(jié)果為臨床防治維持性透析患者微炎癥反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥提供理論依據(jù)，為臨床治療時(shí)對(duì)潛在危險(xiǎn)因素的早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)分析、延長(zhǎng)尿毒癥維持性透析患者的生存質(zhì)量、提高患者生存率是十分必要的[9-11]。現(xiàn)在臨床上一些常用藥物，例如他汀類(lèi)藥物、ACEI/ARB、抗氧化劑及阿司匹林、透析技術(shù)的改進(jìn)等均可有效改善微炎癥狀態(tài)，但其臨床應(yīng)用的確切療效尚有待探討。

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（收稿日期：2011-10-25）