右美托咪定聯合丙泊酚對全麻血流動力學的影響

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯合丙泊酚用于全身麻醉中的安全性及有效性。 方法 選擇靜吸復合全麻手術患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為右美托咪定組（D組）、丙泊酚組（P組）、右美托咪定聯合丙泊酚組（DP組），每組30例。術中根據麻醉深度指數值（CSI）調節右美托咪定或丙泊酚的用量，記錄用藥前、誘導前、插管前和后、切皮前及拔管后血流動力參數，并記錄拔管時間、復蘇時間及圍術期不良反應的發生情況。 結果 與P組相比，DP組以及D組患者的平均動脈壓及心率波動較小，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）；D組蘇醒時間與P組、DP組相比，D組蘇醒時間較長，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 結論 右美托咪定聯合丙泊酚在靜吸復合全麻手術中使用，可減少全身麻醉藥用量，穩定血流動力學作用，且減少不良反應。

[關鍵詞] 右美托咪定；丙泊酚；麻醉；靜脈

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）03-0094-03

Effect of dexmedetomidine combined with propofol in haemodynamics with general anesthesia patients

HU Fang YU Guocan

Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Fuyang City in Zhejiang Province， Fuyang 311400， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of dexmedetomidine（DEX） combined with propofol used in general anesthesia patients. Methods All of 90 patients practicing general anesthesia， ASAⅠ-Ⅱ were randomly divided into three groups (n = 30). Propofol group (P group)， DEX group (D group) and DEX combined with propofol group (DP group). In three groups the DEX or propofol target plasma concentration was adjusted according to cerebral state index (CSI). The patients in three groups were under same anesthesia induction. Hemodynamic changes and propofol effectsite concentration were recorded before drug using， before induction of anesthesia， immediately before and after tracheal intubation， before skin incision， 30 min after skin incision and after extubation. Recovery time and adverse reactions were also recorded. Results Compared with group P， MAP and HR fluctuations caused by tracheal intubation were well controlled in group DP and group D (P ＜ 0.05); The time from the end of surgery to eye opening of group D was longer than that in group P and group DP (P ＜ 0.05). Conclusion DEX combined with propofol used in general anesthesia patients can reduce the dose of propofol， keep hemodynamics index relatively stable， and reduce adverse reactions.

[Key words] Dexmedetomidine; Propofol; Anesthesia; Intravenous

在以往的臨床應用中，丙泊酚因其良好的鎮靜、遺忘作用、起效迅速、半衰期短等優點，常用于全身麻醉的誘導和維持。而右美托咪定作為新型高選擇性α2-受體激動藥，有鎮靜、鎮痛等優點，多用于ICU患者和非全麻患者輔助用藥。有學者發現[1，2]，在以RSS和腦電雙頻指數評價鎮靜深度時，右美托咪定與丙泊酚的鎮靜效果相似。本研究采用麻醉深度指標和連續血流動力學監測，觀察右美托咪定、丙泊酚及右美托咪定聯合丙泊酚在相同的麻醉環境下，用于全身麻醉維持時對血流動力學的影響及不良反應的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2011年3～6月擇期靜吸復合全麻手術90例，病情分級按美國麻醉醫師協會（ASA）為Ⅰ~Ⅱ級。所有患者肝腎功能基本正常，無高血壓、心律失常等病史。其中腹腔鏡膽囊手術38例，甲狀腺部切手術26例，婦科腔鏡手術20例，其它進腹手術16例。隨機分成右美托咪定組（D組）30例、丙泊酚組（P組）30例和右美托咪定聯合丙泊酚組（DP組）30例。D組年齡21~68歲，平均（48.6±3.3）歲，體重質量指數（BMI）為（22.6±4.2）kg/m2，身高平均（170.4±7.2）cm，Ⅰ級19例，Ⅱ級11例；P組年齡20~68歲，平均（48.3±2.9）歲，BMI（22.9±3.6）kg/m2，身高平均（169.5±8.7）cm，Ⅰ級17例，Ⅱ級13例；DP組年齡20~68歲，平均（47.9±3.6）歲，BMI（22.8±3.7）kg/m2，身高平均（171.5±8.2）cm，Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。術前三組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者均于麻醉前30 min肌注魯米那針100 mg，阿托品針0.5 mg，入室后常規生命體征監測，左上肢行橈動脈有創測壓，接up-8000A麻醉深度監測儀監測麻醉深度指數（cerebral state index，CSI）。D組予以右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：10122034）2 mL生理鹽水稀釋到50 mL，微泵以75 mL/h速度輸注10 min后劑量改為（15～25 mL/h），并予咪唑安定0.6 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導后觀察CSI值50以下行氣管插管，術中右美托咪定微泵維持；P組在誘導時予丙泊酚1 mg/kg，其他誘導藥物咪唑安定、舒芬太尼、順阿曲庫銨劑量與D組同，術中丙泊酚微泵維持；DP組右美托咪定稀釋方法同前，但微泵以37.5 mL/h（0.5μg/kg）輸注10 min后，丙泊酚改用0.5 mg/kg，其他誘導和維持用藥同P組。所有病人誘導后七氟醚維持在1.5%，根據CSI值（40～60）調節右美托咪定和丙泊酚的微泵走速。切皮前追加舒芬太尼（0.2～0.3） μg/kg，以后每隔1.5小時追加0.2 μg/kg。手術結束前40 min不追加舒芬太尼，術中順阿曲庫鈉45～60 min追加0.05 mg/kg，手術結束前10 min，停用所有麻醉藥物。自主呼吸恢復后，予阿托品1 mg、新斯的明2 mg肌松拮抗，潮氣量和呼吸頻率正常，呼之睜眼時拔除氣管導管，并送恢復室進一步監測至完全清醒送返病房。

1.3 觀察指標

記錄用藥前（T0）、誘導前（T1）、插管前（T2）和后（T3）、切皮前（T4）及拔管后（T5）后的即時平均動脈血壓（MAP）、心率（P）及麻醉深度指數值（CSI），并監測停用麻醉藥到拔管時間（Y1）及復蘇時間（Y2），同時觀察不良反應的發生率。

1.4 統計學處理

所得數據用統計軟件SPSS 17.0進行分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，不同時間點比較采用方差分析，P ＜ 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況

本研究三組患者的性別構成、年齡、體質量指數（BMI）、身高及ASA分級無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 三組患者各時間點MAP、HR、CIS比較

三組患者MAP在T0與T1時相比之間無明顯差異，T2時均降至最低，T3時D組和DP組MAP仍維持在較低水平，且與P組比較有明顯差異（P＜ 0.05），T4切皮時三組無明顯差異，T5拔管時D組血壓變化同術前比較差別不大，但與P組相比，差異有統計學意義（P ＜ 0.01）；三組患者T0時HR無明顯差異，T1時D組和DP組HR較P組明顯減低（P ＜ 0.01），T2時三組HR降至最低，T3時D組HR和P組相比有顯著差異（P ＜ 0.01），與DP組相比有明顯差異（P ＜ 0.05）。T4、T5時的HR，D組與P組和DP組相比亦有明顯差異（P ＜ 0.05或P ＜ 0.01），而P組和DP組之間T4時點HR無明顯差異（P ＞ 0.05），T5時點時P組和D組DP組相比有高度統計學意義（P ＜ 0.01）；三組CSI值T0時無顯著差異，但在持續用右美托咪定10 min后，在T1時CSI值D組和DP組較P組相比有統計學意義（P ＜ 0.01），在插管前后和術中三組之間無明顯差異，但在T5時，D組與P組和DP組CSI值有統計學意義（P ＜ 0.05）。

＜ 0.05

2.3 三組手術時間、麻醉清醒時間比較

三組在手術時間上無統計學意義，但D組停麻藥到拔管時間（Y1）、復蘇時間（Y2）同P組及DP組相比，蘇醒時間明顯延長，差異具有統計學意義（P ＜ 0.01）；P組與DP組相比，Y1和Y2時間無顯著差異（P > 0.05）。詳見表3。

2.4 三組不良反應

三組均未發生呼吸抑制；術后嗜睡P組2例，DP組1例，D組10例，有顯著差異（P ＜0.05）；煩躁DP組1例，D組無，P組5例有顯著差異（P ＜ 0.05）；D組術中有6例HR低于下限（50次/min），給予阿托品對癥治療后好轉，P組及DP組未使用（P ＜ 0.05）；術后寒戰DP組及D組各1例，P組4例，有顯著差異（P ＜ 0.05）；術后24 h內惡心、嘔吐P組3例，D組及DP組均無發生（P ＜ 0.05），給予對癥處理后好轉，均無嚴重不良反應發生。三組均未發生術中知曉。

3 討論

全麻是在意識消失的基礎上通過控制麻藥的劑量，抑制傷害性刺激引起的血流動力學變化，從而維持心血管功能的穩定，減少腦血管并發癥的發生。本研究在插管前，所有患者血壓降至最低，插管后丙泊酚組血壓和心率波動明顯。丙泊酚誘導時血壓下降，主要是由于周圍血管擴張、阻力下降緣故，時間較短，不能抑制插管刺激帶來的應激反應。本研究在即時血流動力學監測中發現，麻醉誘導前給予右美托咪定，因中樞性抗交感作用和增加迷走神經活性作用[3]，血壓和心率都發生了一定程度的下降，可明顯減低氣管插管和拔管刺激引起的血流動力改變。右美托咪定對血流動力學的影響與給藥的劑量有關，劑量越大對血流動力學的影響越大，尤其表現在心率的變化上，幅度在30%以上，需要靜注阿托品治療，因此大劑量的右美托咪定在高齡、休克、心功能較差、基礎心率慢或用β-受體阻滯藥的患者可能會造成嚴重后果，應慎用或禁用。小劑量的右美托咪定輔助丙泊酚在全麻誘導中僅有降壓作用[4]，對血流動力的影響更加平穩有效。

麻醉深度指數（CSI）是一種新的監測麻醉深度的指標，具有動態、及時反映大腦生理功能的變化等優點。國內外研究認為CSI能有效反映麻醉誘導期間和術中鎮靜深度的變化，指導麻醉藥物的合理應用。我們在術中選用合適的CSI值（40～60）和連續的血流動力監測指標，隨時調節藥物的微量泵走速，既滿足了術中所需麻醉深度，又不至于麻醉過深致蘇醒困難。但實驗結果顯示，術中用右美托咪定維持者需更加頻繁調節微泵的藥量速度，在蘇醒拔管和復蘇室的時間明顯延長，與丙泊酚組相比，有較顯著的統計學意義，可能與右美托咪定的清除半衰期約2 h有關，雖然患者可喚醒，但睜眼無力，嗜睡明顯。術中用丙泊酚維持的患者蘇醒質量較好，尤其小劑量右美托咪定輔助誘導者，這可能與相同的麻醉深度，丙泊酚和舒芬太尼的用量減少有關[5]。

全身麻醉后，呼吸抑制、寒顫、惡心嘔吐等不良反應不利于患者術后恢復，術中知曉更是對患者的心理創傷危害巨大。單憑靜脈或吸入麻藥不良反應多，應盡量避免使用。丙泊酚用于術中復合吸入麻藥已經得到認可，雖然不良反應有所減少，但仍有寒顫、躁動、惡心嘔吐等不良反應發生。右美托咪定用于麻醉維持，由于α2-受體激動作用，圍手術期低血壓和心動過緩發生率相對較高，呼吸抑制和嗜睡也較丙泊酚組高，但術后躁動和寒顫的發生率相對較低。小劑量右美托咪定輔助丙泊酚鎮痛效果較好，預防了蘇醒期煩躁的發生，血流動力學穩定，不良反應發生率較低[5]。三組中未發生術中知曉，這與靜吸復合麻醉、術中又有CSI監測有關。

綜上所述，單用右美托咪定用于全身麻醉維持，由于劑量較大，對血流動力學的影響較大，術畢蘇醒時間延長，而誘導前單次小劑量右美托咪定則有助于維持患者心血管的穩定，減少其他麻醉藥的量，不良事件的發生率低，具有較好的輔助全身麻醉的作用，值得臨床借鑒。但本研究僅使用一種劑量，不足以反映其最小、最有效的血藥濃度，因此還需進一步臨床探討。

[參考文獻]

[1] Dutta S，Karol MD，Cohen T，et al. Effect of dexmedetomidine on propofol requirement in healthy Subjects[J]. J Pharm Sci，2001，90（2）：172-181.

[2] Khan ZP， Munday IT，Jones RM， et al. Effects of dexmedetomidine on isoflurane requirements in healthy Volunteers 1: Pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions[J]. Br J Anaesth. 1999，83（3）：372-380.

[3] Particia FM，Kenneth P，Eric K，et al. Dexmedetomidine and neurocognitive testing in awake Craniotomy[J]. Neurosurg Anesthesiol，2004，16 （1）：20-25.

[4] 王志，唐顯玲. α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪定在圍術期的應用進展[J]. 醫學綜述，2010，16（20）：3173-3175.

[5] 高建瓴，詹英，楊建平，等. 右美托咪定輔助全身麻醉患者的鎮靜及全身麻醉藥物的節儉作用[J]. 上海醫學，2010，33（6）：525-527.

[6] 陽興，黃漫，顧文彤. 右美托咪定對瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注麻醉蘇醒期的影響[J]. 國際醫藥衛生導報，2010，16（11）：1336-1338.

（收稿日期：2011-10-09）