統籌城鄉醫療保險制度模式比較分析

摘 要：在當前統籌城鄉發展的大背景下，許多地方開展了統籌城鄉醫療保險制度的探索，形成了“社保部門主管”、“衛生部門主管”、“社保部門和衛生部門合作管理”三種模式。其中多數地區由社保部門主管，并在此模式下又表現出“五險合一統一經辦管理”、“醫保機構分設經辦管理”、“商業保險參與經辦管理”三種形式。不同模式在主管部門、經辦機構、統籌層次、覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平及保障范圍上各不相同，形成各自的特色。通過比較分析，提出統籌城鄉醫療保險制度建設并不以經濟發展水平為前提，應當統一管理體制，提高統籌層次，科學設計適應當地情況的城鄉居民基本醫療保險制度，完善城鄉醫療保險信息化管理系統和信息網絡平臺。

關鍵詞： 統籌城鄉；城鄉居民基本醫療保險；模式

中圖分類號：D632.1 文獻標識碼：A 文章編號：１００３－１５０２（２０12）０5－００64－０6

城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療由于制度分設、管理分離、資源分散，不僅加大了管理成本，降低了管理效率，而且固化了城鄉二元結構，不利于社會公平的體現和醫療保險制度的可持續發展。不少地方在現有醫療保障體系框架基礎上，開展了統籌城鄉醫療保險制度的探索。目前已建立城鄉居民基本醫療保險制度的地區有天津、重慶和寧夏3個省級行政區，21個地級城市和103個縣（區市）。雖然各地模式不同，進展不一，但通過不同模式的比較分析將為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，推進醫療保障制度的城鄉統籌提供有益經驗。

一、統籌城鄉醫療保險制度模式

各地在探索統籌城鄉醫療保險制度的過程中根據當地經濟社會發展水平和醫療保險制度的建設情況形成了不同的模式。為了清晰地說明各地城鄉居民基本醫療保險制度的主要特征和進展情況，以主管部門為基準，結合覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平、經辦機構、基金管理等情況，將目前探索統籌城鄉醫療保險制度的地區分為“社保部門主管”、“衛生部門主管”、“社保部門和衛生部門合作管理”三種模式。下面就不同模式典型地區的進展及特征進行歸納和總結。

（一）社保部門主管模式

社保部門主管的模式借助社保部門的平臺優勢（如已經比較健全的“金保工程”等信息管理平臺），將新型農村合作醫療制度統一到城鎮居民基本醫療保險制度之中，建立起由社保部門主管、負責醫療保險政策制定和組織實施工作的城鄉居民基本醫療保險制度。探索統籌城鄉醫療保險制度的地區絕大多數采用社保部門主管的模式。

在由社保部門主管的制度模式下，根據經辦管理機構的不同，又可劃分出“五險合一統一經辦管理”、“醫保機構分設經辦管理”、“商業保險參與經辦管理”三種形式。

1.五險合一統一經辦管理

五險合一統一經辦管理模式，即將社會保險所包括的基本養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險五個險種統一管理、統一政策、統一征收、統一監管，代表地區有東莞市和天津市。

東莞市2004年把曾先后由農業部門、衛生部門管理的農村合作醫療調整為農（居）民基本醫療保險，管理職能劃入社保部門，建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2008年，將全市職工醫保與城鄉居民醫保并軌，建立了統一的社會醫療保險制度，并且在險種管理上，養老、醫療、失業、工傷、生育等保險全部由社會保障部門統一經辦管理。[1]天津市2008年將新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）制度管理職能由衛生部門移交給社保部門管理，為城鄉醫療保障工作統籌發展奠定了制度基礎。2009年將新農合制度與城鎮居民基本醫療保險制度整合為城鄉居民基本醫療保險制度，至此建立起了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。[2]

2.醫保機構分設經辦管理

醫保機構分設經辦管理是在社保部門下設統一的醫保經辦機構，統一管理該地區城鄉醫療保險經辦工作，代表地區有成都、重慶。

成都市2009年將原有的新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、市屬高校大學生基本醫療保險統一整合為城鄉居民基本醫療保險。在機構設置上，2007年將市社會保險事業管理局中經辦醫療、工傷、生育保險的機構分離出來，與市新型農村合作醫療服務和市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理中心合并，成立了成都市醫療保險管理局，統一管理全市城鄉的醫療、工傷、生育保險經辦工作。

重慶市城鄉二元結構突出，城鄉差距較大，區域發展很不平衡。2007年，重慶市開展“重慶城鄉居民合作醫療保險試點”工作。城鄉居民合作醫療保險實行區縣統籌，各區縣成立“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，作為經辦機構，負責本行政區域內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作，該經辦機構直屬當地政府管理。具體執行中，有的掛靠到衛生部門，有的納入社保部門，有的則實行第三方獨立管理，獨立于社保部門和衛生部門，直屬當地政府管理。2009年，統一管理部門，城鄉居民合作醫療保險統一由社保部門負責管理。[3]

3.商業保險參與經辦管理

商業保險參與經辦管理模式以湛江市為代表。湛江市于2009年將新農合和城鎮居民醫保兩項制度并軌，實行城鄉居民醫保一體化管理。城鄉居民醫療保險由該市人力資源和社會保障局統一管理。湛江地處廣東西部，屬欠發達地區，出于市情和財力的考量，2009年引入中國人民健康保險公司參與服務管理，將城鄉居民基本醫療個人繳費部分用于購買“人保健康”的大額補充醫療保險，在不增加政府投入、不增加參保居民繳費的情況下，較大幅度提高了城鄉居民醫療保險年度累計最高報銷限額。

（二）衛生部門主管模式

衛生部門主管的模式把城鎮居民基本醫療保險制度統一到新農合之中，建立城鄉居民基本醫療保險制度，由衛生部門統一管理和經辦，以浙江嘉興和江蘇常熟為代表。

2008年浙江嘉興市被衛生部列為新農合和城鎮居民基本醫療保險制度相銜接的城鄉居民合作醫療保險試點城市，形成由衛生部門主管的城鄉居民合作醫療保險制度；常熟市2010年開始實施統一的居民基本（農村合作）醫療保險制度，統一籌資標準、統一補償方案、統一衛生部門管理、統一信息平臺運行。衛生部門是全市居民基本（農村合作）醫療保險工作的行政主管部門，市居民基本（農村合作）醫療管理中心和各鎮公共衛生和合作醫療管理中心（合管所）是市鎮兩級經辦機構。

（三）社保部門和衛生部門合作管理模式

該模式以鎮江為代表。2008年，鎮江市把城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療歸并為居民基本醫療保險，實行統一籌資水平、補償水平、起付線、住院封頂線以及基金管理。經辦機構由衛生部門和社保部門合作運行，社保部門負責醫保基金的征繳，衛生部門負責對醫療機構的監管和基金結算，各部門發揮各自的優勢形成合力。

二、不同模式統籌城鄉醫療保險制度比較

上述各地經過多年探索，均根據當地實際情況將城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療進行了整合，打破了城鄉居民二元戶籍界限，建立起了城鄉居民基本醫療保險制度，在主管部門、經辦機構、覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理上實現了統一。但由于經濟發展水平、城鄉差距、醫保體系及建設進展的不同，不同模式又具有各自的特色（見表1）。

（一）主管部門及經辦機構的比較分析

城鄉居民基本醫療保險制度建立以前，新型農村合作醫療保險屬衛生部門主管，城鎮職工基本醫療保險屬社保部門主管，并且都有各自的醫保基金管理隊伍，開發了相應的信息系統。為了避免條塊分割和多部門管理的低效率，各地統一了主管部門，有的由社保部門主管，有的由衛生部門主管，有的由二者合作管理，來負責城鄉居民基本醫療保險制度的政策制定和組織實施。如，成都設立的醫療保險管理局有效地解決了城鄉分割的醫療保障體系下存在的機構重疊、人員冗雜、管理內耗和規模不經濟等問題，提高了醫療保險管理機構的運行效率。而重慶試點初期，市政府成立市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，對全市城鄉居民合作醫療保險工作進行組織領導，領導小組設辦公室于市勞動保障局；各區縣城鄉居民合作醫療保險管理中心作為經辦機構，既獨立于社保部門也獨立于衛生部門。但具體執行中，經辦機構有的掛靠到衛生部門，有的納入社保部門，有的實行第三方獨立管理，給制度的統一、網絡的建設、工作的協調溝通等均帶來一定的難度，阻礙了城鄉居民合作醫療保險試點工作的推進。因此，2009年，重慶市統一管理部門，將城鄉居民合作醫療保險統一由社保部門負責管理，經辦管理機構及工作人員劃轉社保部門管理。湛江作為欠發達地區則引入了商業保險參與服務管理，使長期困擾醫保經辦機構的管理成本難題得到緩解。在不增加政府投入、不增加參保居民繳費的情況下，較大幅度提高了城鄉居民醫療保險年度累計最高報銷限額，同時還使基本醫療與補充醫療報銷一次解決。

（二）統籌層次的比較分析

統籌層次方面，天津市統籌層次最高，實現了省級統籌，東莞、成都等地實行市級統籌，重慶、嘉興等地為區縣統籌。統籌層次低，大數法則將會失靈，管理成本就會提高，基金風險就會增大，同時也會增加醫療保險關系續接轉移和就醫轉移的難度。從上述地區來看，統籌層次越高的地區城鄉居民基本醫療保險制度的運行狀況越好。而重慶由于為區縣級統籌，統籌層次低，基金規模小，因此在制度設計上較為保守，補償比和封頂線設置較低，起付線設置較高，導致出現較多的基金結余，影響了城鄉居民合作醫療保險制度的保障效果。

（三）覆蓋范圍的比較分析

從各地運行情況來看，城鄉居民基本醫療保險建立以后覆蓋范圍都有不同程度的擴大。一般均將學生兒童和未參加城鎮職工醫保的本市戶籍城鄉居民、包括大學生納入了城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍，以此實現了全市城鄉居民基本醫療保險政策的統一。此外還根據各個地區人口構成特色，適當地擴大保障范圍，如重慶江北區、浙江嘉興市、鎮江市將符合一定條件的外地戶籍人員納入；天津、成都則覆蓋了外地戶籍學生，方便了農民工子女參保；湛江和鎮江則根據本地情況將部分困難企業職工納入參保范圍；天津還允許未參加本市城鎮職工基本醫療保險的靈活就業者參加城鄉居民基本醫療保險。

（四）籌資標準、待遇水平及保障范圍的比較分析

各地一般在考慮城鄉收入差距、繳費能力基礎上，從低水平起步設置了籌資標準。在城鄉一體化程度較高的地區如東莞、常熟、鎮江設置了統一的籌資標準。大多數地區則從本地城鄉居民的繳費能力差別和制度的銜接與過渡出發，提供了多個檔位的籌資標準，供城鄉居民進行選擇，待遇與繳費掛鉤。如天津設置了三檔，成都設置了兩檔，各地籌資標準一般為200～500元/人/年，這樣使得經濟狀況較差的城鎮居民可以選擇較低檔次參保，經濟狀況較好的農村居民也可以選擇較高檔次參保。多檔位籌資標準的設置不僅增強了醫療保障制度的公平性，也有利于縮小城鄉差距。各地政府一般還根據當地經濟發展水平和醫保制度建設程度予以相應補貼，補貼比率在40%～75%之間，常熟市最高，達到75%。待遇水平上，一般設立與各檔籌資標準相對應的各級醫療機構報銷比例和最高支付限額，限額的確定有三種方式：一是對所有的參保對象規定統一最高支付限額；二是對兒童、學生與其他參保人員規定了不同的最高支付限額，前者的限額更高一些；三是將最高支付限額與續保年限掛鉤，增強了參保的經濟激勵。保障范圍方面，一般對住院、門診大病和普通門診費用予以支付，較多地區也將生育保障一并納入，天津市則在全國范圍內率先包括了意外傷害附加保險，浙江嘉興和江蘇常熟還借助其由衛生部門主管的優勢為參保人員提供免費健康保險。

三、不同模式統籌城鄉醫療保險制度的啟示

盡管城鄉差距、戶籍制度、部門分割制約著醫療保障城鄉一體化的進程，但統籌城鄉醫療保障制度已是大勢所趨，這些先行開展城鄉居民基本醫療保險制度探索的地區為各地建立城鄉居民基本醫療保險制度，進而實現城鄉一體化提供了有益借鑒。

（一）統籌城鄉醫療保險制度建設并不以經濟發展水平為前提

從實際情況來看，開展城鄉居民基本醫療保險的既有天津、東莞、常熟等經濟發達的地區，也有重慶、湛江等城鄉差距大、經濟欠發達的地區。因此，推進城鄉居民基本醫療保險與地區經濟發展狀況沒有必然聯系，可以通過制度性設計，提供多個檔位籌資標準來滿足不同經濟狀況居民的需求，居民之間只有檔次的差異，而沒有城鄉的差異。[4]如重慶作為城鄉差距比較大的地區，設置籌資水平時， 充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，分為兩個檔次，兩檔之間差距較大。2007年江北區1檔個人籌資為10元， 2檔個人籌資為120元，相差10倍以上。隨著城鄉差距的縮小，2010年1檔提高為20元， 2檔則維持120元不變，籌資標準兩檔之間差距也逐漸縮小。這對于農村人口比重較高，城鄉經濟發展不平衡的地區有一定的借鑒意義。

（二）統一管理體制，提高統籌層次

建立城鄉統一的醫療保障管理體制是整合城鄉居民醫療保險、建立城鄉一體醫療保障制度的重要前提條件，而醫療保障管理體制的核心問題在于明確醫療保障管理責任的部門歸屬問題。[5]社保部門在醫保基金的征繳、 管理和運行方面有豐富的實踐經驗，衛生部門則長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握醫療服務相關專業知識，熟悉醫療資源分布情況和居民對醫療的需求信息，因此，需要明確各部門的職能劃分和利益的分配、統一管理體制，這是建立城鄉居民基本醫療保險制度的第一步。

衛生部門一方面規制和管理醫療服務機構，另一方面還要為醫療服務機構提供財政補償，甚至是直接舉辦醫院。如果由衛生部門主管，則既實際管理著醫療保險基金，又與醫療服務機構簽訂合同，還扮演服務購買者的角色，難以制約衛生服務機構誘導需求的行為傾向，不利于醫療保險的費用控制。而社保部門與醫療機構不存在直接的利益關系，能夠站在獨立的第三方角度代表參保人利益，發揮團購優勢和價格談判作用，對醫療衛生機構進行監督制約。而且社保部門在醫療保險資源整合方面也具有明顯的優勢，已經建立了專業化的經辦機構和隊伍，形成了比較完善的政策體系，機構比較健全，積累了較為豐富的管理經驗，“金保工程”的推進也使信息化網絡覆蓋到全部社會保險業務經辦機構、定點醫療機構和社區勞動保障平臺。因此，由社保部門主管城鄉居民基本醫療保險較為適宜。同時，應統一整合經辦機構，節約運行成本和公共資源，提高工作效能，并把統籌層次逐步提升到以地級市為統籌單位。統籌層次過低，大數法則將會失靈，管理成本就會提高，基金風險就會增大。統籌層次越高，參加的人員規模越大，保險基金的支撐能力和分散風險的能力就越強，有利于實現醫療保險資源的共享，降低制度的運行成本，[6]并為保險關系的轉移接續，保障資金的統一調度和普遍實施異地就醫制度打下基礎。

（三）科學設計適應當地情況的城鄉居民基本醫療保險制度

1.實行強制參保

自愿參保的原則與社會保險強制性參保的本質特征相背離，無法形成穩定的籌資機制，一些試點地區已經暴露出逆向選擇、籌資成本高等問題。根據社會醫療保險的國際經驗，沒有一個國家可以實現普遍保險而不采取補貼與強制手段。[7]因此，在實施城鄉居民基本醫療保險時，應實行強制性參保。

2.明確界定覆蓋范圍

各地一般規定城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋范圍包括具有城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保障覆蓋范圍的城鎮居民——主要是兒童、學生以及其他非從業城鎮居民。但對于是否允許沒有參加職工醫保的靈活就業人員和不具有城市戶籍的農民工及其子女參保，多數沒有予以明確界定。為與職工醫保形成無縫銜接，實現全民覆蓋，建議將這兩類人群納入覆蓋范圍，允許其自由選擇參加職工醫保或居民醫保。

3.靈活設置籌資檔次，統一標準

各地可根據當地城鄉收入差距和繳費能力，從低水平起步靈活設置籌資檔次。在城鄉一體化程度較高的地區可設置統一的籌資標準，城鄉差距較大的地區則可提供多個檔位的籌資標準供城鄉居民根據自身經濟條件自由選擇，并隨著城鄉一體化程度的加深逐步減少籌資檔次。但每一檔的籌資和補償標準必須是統一的。并且，檔次一旦選定，在一定時期內不能變更。

（四）完善城鄉醫療保險信息化管理系統和信息網絡平臺

從城鄉居民基本醫療保險制度運行來看，各地都對信息化管理系統和信息網絡平臺建設極為重視。應當加大政府投入，建設先進的信息技術支撐系統，尤其是加快鄉鎮網絡建設，統一數據庫、統一信息標準（統一藥品和診療項目編碼）、統一操作軟件。要實現醫保經辦機構與定點醫療機構、定點藥店的聯網運行，信息網絡延伸至街道、社區、村、居委會，參保人員刷卡就醫實現實時結算，數據實時傳遞，并能夠及時監控醫療服務行為。高效的信息化管理系統和信息網絡平臺是建立城鄉居民基本醫療保險制度的基礎工程，是效率和可靠性的技術保障。

參考文獻：

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[4]苗艷青，王祿生. 城鄉居民基本醫療保障制度案例研究：試點實踐和主要發現[J]. 中國衛生政策研究，2010，（4）：9-16.

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[6]仇雨臨，翟邵果，郝佳. 城鄉醫療保障的統籌發展研究：理論、實證與對策[J]. 中國軟科學，2011，（4）：75-87.

[7]王慶彬，姜寶法. 關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J]. 中國衛生事業管理，2010，（2）：95-96.