肋弓下半圓形小切口在膽道手術中的應用

【摘要】 目的 總結肋弓下半圓形小切口在膽道手術中經驗及其可行性與優越性。

方法 本組均采用肋弓下半圓形小切口，切口直徑3～5 cm，其中行膽囊切除術72例，膽總管探查術30例，膽囊造瘺術6例，膽囊-空腸Roux-Y吻合術3例，膽總管-十二指腸吻合術2例，十二指腸切開奧狄氏括約肌成形1例。結果 術后切口感染3例，無其他手術并發癥，無手術死亡病例；手術損傷小，術后恢復快，住院時間短，療效滿意。結論 肋弓下半圓形小切口在膽道手術具有重要的應用價值，顯露好，操作安全性高，并發癥少，值得推廣。

【關鍵詞】 半圓形小切口;膽道手術

文章編號：1003-1383(2012)04-0499-02

中圖分類號：R 657.4 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.018

膽道疾病是普外科多發性疾病，針對該病采取行之有效的手術方式，對減少患者的痛苦和組織損傷，減輕患者的經濟負擔，促進患者早期康復具有重要的臨床意義。隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）和小切口膽囊切除術（MC）的迅速開展，膽道手術越來越微創化，這是近年來膽道手術發展的方向。根據手術實際需要，在滿足順利完成手術的前提下，手術切口愈小愈好，手術野內組織臟器的損傷愈小愈好，基于這個理念，我們設計了肋弓下半圓形小切口施行膽道手術，現將我院自2003年6月至2011年6月采用該切口手術治療的114例患者臨床體會總結如下。

資料與方法

1.一般資料 2003年6月至2011年6月，我院外科共開展膽道手術140例，應用肋弓下半圓形小切口實施手術114例，占全部膽道手術的81.4%；其中男45例，女69例，年齡18～78歲，平均46歲。其中膽囊結石、膽囊炎66例，膽囊結石伴化膿性膽囊炎5例，膽囊息肉5例，膽囊癌1例，膽囊結石合并膽管結石18例，單純膽管結石（包括肝內外膽管結石）10例，結石合并化膿性膽管炎6例，合并阻塞性黃疸3例。

2.手術方法 術前掌握患者一般狀況、有關病史、患者胖瘦等情況，并于平臥及半坐臥位行B超膽囊底動態定位，了解膽囊位置、大小、有無粘連、積液、萎縮等情況，了解膽囊和肝內外膽管結石的大小、數量及肝臟、胰腺情況，預先掌握手術操作之難易，進行合理選擇手術方式和切口大小。采用連續硬膜外麻醉82例，全身麻醉32例；切口擬在體表投影于膽囊底與膽總管之間，肋緣下近半圓弧形切口，直徑3～5 cm，切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘，上下游離腹直肌并向內牽拉（或者切斷部分腹直肌），切開腹直肌后鞘、部分腹橫肌及腹膜進入腹腔，用卵圓鉗提起膽囊底，在膽囊三角區用紗布隔開周圍組織，用兩把小S拉鉤向內向下牽引，用組織鉗提起Hartmann袋，顯露Calot三角及膽總管，探查膽囊、膽總管，根據探查情況施行相應手術。本組病例膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉(1例膽囊息肉術后病理證實為膽囊癌）共72例均行膽囊切除術，其余42例中行膽囊切除加膽總管切開取石30例。用扁桃體鉗先分離出膽囊管、膽囊動脈、切斷并結扎膽囊動脈，膽囊管近端用絲線穿過打結，暫不切斷；再從膽囊底部開始向膽囊頸部游離膽囊漿膜，將膽囊完整剝離膽囊床，距膽總管0.5 cm處結扎膽囊管，切除膽囊，常規縫合膽囊床，完成膽囊切除，一般不置引流管。對膽總管有擴張增粗及術前B超檢查確診有膽總管結石者，行膽總管切開探查、取石，置“T”型管引流。另外行膽囊造瘺6例，行膽囊空腸吻合3例，膽總管十二指腸吻合2例，十二指腸切開奧狄氏括約肌成形1例。

結 果

所有患者手術經過順利，不論單純膽囊切除，還是膽總管探查、膽腸吻合，均可在此切口下順利完成。手術野顯露滿意、手術操作簡便，無意外膽管損傷和周圍臟器損傷，膽囊切除患者術后第一天即可下床活動，并開始進食少量流質飲食，最短者術后5天痊愈出院。本組術后切口感染3例，經局部換藥后痊愈出院，無其他手術并發癥，無手術死亡病例；單純膽囊切除者術后半個月后恢復正常生活，膽總管探查者或者膽腸吻合者術后1個月內均恢復正常生活；隨訪2個月至8年無結石復發及遠期并發癥發生。

討 論

膽道疾病是最常見的腹部外科疾病，膽道手術在腹部外科手術中占有較大比重，尤其膽囊及膽管方面手術為甚。膽道手術操作空間狹小，臟器固定，另外膽道系統結構復雜、變異大，操作過程亦可發生誤傷。特別是膽管損傷、腸管損傷、肝臟損傷等，膽道手術并發癥在腹部手術并發癥中占有較大比例。傳統的右肋緣下切口或經右腹直肌切口，暴露直接，有效操作空間增大，顯露距離縮短，從而使術野暴露較為優越，因此，操作中如肝右動脈誤斷、膽總管誤斷、誤扎以及膽總管損傷致膽漏發生機會明顯減小，但傳統大切口損傷大，腹腔騷擾重，患者術后恢復慢。

在LC廣泛應用于臨床的今天， MC仍屢見報道，深受廣大患者歡迎。MC與傳統的膽囊摘除術（OC）相比，具有創傷少、痛苦少、恢復快的優點，其膽道損傷率低于LC，而且LC中常遇有不可解決的問題需中轉剖腹手術。但MC由于切口小，往往術中會存在手術野顯露不滿意，有時需經常調無影燈的角度，有時需用特殊器械輔助，術中出現副損傷的機會仍較多。膽道手術小切口的概念及長度選擇尚無統一標準，有學者建議長度為3～5 cm［1］，此類切口行單存膽囊切除尚可，但對肥胖患者或者行膽總管手術者顯露尚不太滿意，切口選擇應根據患者身體狀況和術者技術條件來進行“個體化”選擇［2］。我們采用肋弓下半圓形小切口可以獲得滿意的手術野顯露，有MC的優點，同時半圓形切口可塑性強，加上切口上部肌肉回縮，用普通S型拉鉤牽拉后，顯露比規范MC切口要好許多，一般無需用特殊器械輔助，肥胖者可適當加大半圓形切口的直徑，但一般無需超過5 cm，操作簡單、省時，不切斷腹直肌（或者切斷約1 cm腹直肌），患者創傷小；有患者術后恢復快、手術并發癥少、醫療費用低、易被患者接受等優點。因此，我們認為直徑3～5 cm肋弓下半圓形切口可以滿足絕大多數膽道手術的術野顯露要求，更適宜無腹腔鏡條件的基層醫院廣泛應用。

總之，術前通過全面的病史采集及肝膽B超、CT檢查，作出準確診斷，了解結石的部位、大小、多少、膽囊的炎癥粘連情況，包括患者胖瘦，估計手術難度，對制定手術方案，切口大小及手術方式選擇是必要的。平穩的麻醉、良好的肌肉松弛、術者及助手具備豐富的膽道手術經驗，是完成手術的關鍵。

參考文獻

［1］O'Dwyer PJ， Murphy JJ， O'Higgins NJ.Cholecystectomy through a 5 cm subcostal incision［J］.Br J Surg，1990，77(10):1189-1190.

［2］王 崑，邢寶才.腹部手術切口的選擇與顯露［J］.中國實用外科雜志，2008，28（3）：239-240.

(收稿日期：2012-03-09 修回日期：2012-05-10)

(編輯：潘明志)