痔瘡吻合器在超低位直腸癌保肛根治術中的應用研究

【摘要】 目的 研究痔瘡吻合器在超低位直腸癌（癌腫距齒狀線距離≤5 cm）保肛根治手術的可行性和手術效果。

方法 以痔瘡吻合器應用于超低位直腸癌根治保肛術完成手術18例，觀察術后療效。結果 全組病例實現保肛和根治，術后無吻合口漏， 術后病理檢查直腸遠切端癌細胞均陰性，殘端距離腫瘤2～3 cm 13例，4～5 cm 5例。結論 痔瘡吻合器在超低位直腸癌手術中可實現保肛和根治的雙重目的，同時有效避免了吻合口瘺的發生。

【關鍵詞】 痔瘡吻合器；超低位直腸癌；保肛根治術

文章編號：1003-1383(2012)04-0505-03

中圖分類號：R 735.3+7 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.021

直腸癌為消化道常見的惡性腫瘤，在我國占全身腫瘤第三位，英、美等國更多見，占第二位，每年約有4～5萬人死于此病，發病年齡多在40歲以上，但40歲以下也不少見。男女比例為2～3∶1。我國的直腸癌多發生在直腸中下段。超低位直腸癌（癌腫距齒狀線距離≤5 cm）根治術中Miles術（腹會陰聯合切除術）成為學界的“金標準”，已成為超低位直腸癌患者的最后選擇［1］。當前較常采用的雙吻合器仍無法達到這個“超低位”極限。我們受痔瘡吻合器痔上黏膜環切術治療環狀痔的啟發，嘗試利用痔瘡吻合器打破這個極限，以痔瘡吻合器用于超低位直腸癌根治保肛術完成手術18例，現總結報道如下。

資料與方法

1.臨床資料 2010年1月至2012年1月我院以痔瘡吻合器用于超低位直腸癌根治保肛術完成手術18例，男性12例，女性6例；年齡39～81歲，平均46歲。腫瘤位于直腸前壁及側壁12例，位于直腸后壁6例。術前均行CT或MRI、鋇劑灌腸、電子腸鏡、活檢確診。腫瘤下緣距齒狀線距離為2～5 cm。

2.手術方法 截石位，腹部手術：常規消毒術野后，取左下腹旁正中切口，起自恥骨聯合，止于臍上3～4 cm，逐層開腹，探查肝、腹主動脈旁、腸系膜下動脈處淋巴結有否轉移，盆腔側壁是否存在腫大的淋巴結，周圍臟器如膀胱、前列腺或子宮及其附件、陰道后壁是否存在浸潤，最后探查癌腫大小、范圍及其與周圍侵襲情況，明確符合保肛和根治指征后，所有病例按全直腸系膜切除(TME)原則，游離直腸及其系膜達盆底，遵循無瘤操作，在乙狀結腸內外側游離系膜直至切斷肛提肌，顯露直腸，再于直腸前切斷恥骨直腸肌，繼續向肛側銳性分離約1 cm，即達內括約肌水平，在直腸腫瘤下緣與齒狀線間置入由美國強生公司生產的凱途管狀吻合器和切割閉合器，切斷并閉合直腸遠端，至此，直腸遠端隔齒狀線與肛管相連。然后在距腫瘤10～15 cm以上切斷乙狀結腸并移除切下標本。以紅汞或碘伏消毒乙狀結腸斷端后作荷包縫合并置入管狀吻合器抵釘座后收緊結扎荷包，留待下一步的吻合用。會陰手術：常規消毒肛管并擴肛至適宜松緊度，然后緩慢插入吻合器至直腸閉合端，完成乙狀結腸肛管第一次吻合。檢查遠近兩端的切割圈是否完整，然后在吻合口上下各2 cm各縫一內荷包，仿照吻合器痔上黏膜環切術的步驟置入GHD34型痔瘡吻合器（肛腸吻合器，常勝中外合資生產），完成后將原吻合口上下各2 cm的黏膜切割掉并形成新的黏膜吻合口。其原理相當于清掃了原吻合口上、下2 cm處的黏膜及黏膜下淋巴組織，避免了因切除不足殘瘤癌細胞致術后吻合口癌復發，保留吻合口上下各2 cm范圍的深部直腸肌層，達到保肛和根治的雙重目的。最后經肛門行肛管充氣試驗，在盆腔充盈生理鹽水，觀察吻合口處無氣泡，肛管處無滲液，然后由腹部手術的醫師將乙狀結腸在盆腔骶前合理擺放，在吻合口附近與周圍組織縫合數針減輕張力，再一次觀察吻合口無張力、無滲漏、無出血，關閉腹膜后壁，在吻合口下方置管引流。

結 果

全組病例順利完成保肛和根治術，術后3～5天肛門恢復排氣、引流管無明顯滲液后拔除引流管，術后住院8～15天出院，全部病例痊愈，無吻合口瘺或吻合口出血，術后病理檢查第一次吻合的切割環遠側癌細胞陰性，第二次痔瘡吻合器內黏膜切割環遠近端均為陰性。其中11例患者直腸黏膜層及黏膜下層切割完全，6例切割至部分肌層，1例僅切割至黏膜層，第一次切割吻合后殘端距離腫瘤2～3 cm 13例，4～5 cm 5例。腫瘤直徑占直腸周徑1/2以下15例，1/2以上3例。全部病例術后次日多次輕柔擴肛排氣，每天3～5次，每次1～3 min。術后吻合口出血1例，經凡士林壓迫后止血。 隨訪1～22個月，平均17個月，無吻合口瘺發生，無一例復發或死亡。術后腫瘤Dukes分期：A期8例，B期7例，C期3例。病理組織學分型：腺癌14例，黏液腺癌2例，印戒細胞癌1例，未分化癌1例。

討 論

根據我國國家癌癥資料庫獲悉，近年來結直腸癌是我國發病率上升最快的惡性腫瘤之一，我國直腸癌多發生于直腸中下段，中低位直腸癌所占比例高達50%［2］，如此嚴峻的現狀迫使外科大夫們不斷探索中低位，特別是超低位直腸癌的更好手術方式。然而，即便直腸癌根治術有多種手術方式，但經典的術式仍然是經腹直腸前切除術和腹會陰聯合直腸癌根治術，長期以來，Miles術（腹會陰聯合切除術）被認為是低位直腸癌手術治療的“金標準”。直腸癌根治術無法象乳腺癌根治術轉變為乳腺癌改良根治術那樣進展順利，原因不僅僅是與生物學行為不同有關，更重要的是與直腸癌術后高復發率有關，據文獻報道，約40%的結直腸癌患者行根治術后會出現各種形式的復發，而且一旦復發，死亡率極高，也是導致患者死亡的主要原因［3］。根治術仍無法降低復發率及復發后死亡率，保肛根治術更加如入雷池。然而，隨著人類生活質素的提高和科技進步的日新月異，人們越來越追求作為一個結構功能健全的人有尊嚴地活著，而人工肛門被視如殘疾人一樣很難獲得社交尊重，也帶來生活諸多不便，現實的需求促使大夫們追求由過去單一的“根除腫瘤、挽救生命”變為“既挽救生命又保存功能”，也就是從原來追求“生命”轉變為“生命+生存質量”的雙重目標，這樣的保肛需求能實現也獲益于近年基礎研究的進步，近年來，醫學界通過大量的研究已經表明，直腸癌的淋巴轉移主要是向上方轉移，極少向下方和側方轉移［4］。逆行轉移更加罕見，腫瘤向遠端腸管浸潤＞2 cm者低于3%，在統計學上屬極低概率事件。直腸癌遠側擴散的范圍多數＜2 cm，因此直腸癌遠端的切除長度>2 cm就已經足夠，在遠端腸管無癌細胞侵襲時，遠切段腸管的長短與局部復發率和5年生存率無顯著相關［5］。嚴仲瑜等人的研究認為，切除直腸癌遠側2 cm以上腸管和切除5 cm以上腸管，其切緣癌細胞陽性率、局部癌腫復發率、生存率等無顯著差別［6］。此外wilson［7］研究顯示，在癌瘤2 cm 以上進行腸管切除可以有效避免吻合口復發。因此，在距癌瘤下緣2.0 cm 處以上行直腸切除是較安全的。另據文獻報道低位直腸癌保肛根治術后吻合口瘺的發生率在10%～20%之間［8］，其發生主要與吻合口與肛緣的距離有關，研究表明5 cm 以內的發生率為5 cm 以上的發生率的6倍，而>8cm 一般極少發生吻合口瘺［9］。采用痔瘡吻合器行保肛根治術后吻合口離肛緣在6～8 cm，因而可有效地避免了吻合口瘺的發生。我們研究的全組病例順利完成保肛和根治術，可獲得遠切緣陰性的前提下實現保留肛門，全部病例痊愈，隨訪1～22個月，平均17個月，無吻合口瘺發生，無一例復發或死亡。研究表明全部超低位直腸癌（癌腫距齒狀線距離≤5 cm）均可采用痔瘡吻合器實現保肛和根治的目的，同時因為二次吻合而避免了吻合口漏的發生及初次吻合口殘留癌細胞的可能。本研究結果表明痔瘡吻合器在超低位直腸癌根治保肛手術中的作用優越，簡化了手術步驟，降低手術難度，自動完成難度較大的結直腸、肛管吻合，無一例吻合口漏或瘺，術中也可以通過切割環內直腸組織，快速冰凍切片了解切緣的陰性與否來明確保肛極限及根治性。

總之，痔瘡吻合器在應用于超低位直腸癌保肛根治術是可行的，能擴大保肛手術指征，使部分病例在經典術式下無法保肛的患者能達到保肛與根治兼顧的目的，同時降低了吻合口瘺的發生率，滿足患者提高生活質量的要求，其效果確切，在我國超低位直腸癌發生率較高的現狀下意義深遠，值得進一步深入研究并推廣應用。

參考文獻

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(收稿日期：2012-05-29 修回日期：2012-07-07)

(編輯：梁明佩)