低場MR檢查對輕型顱腦損傷的診斷價值

【摘要】 目的 探討低場MR檢查對輕型顱腦損傷診斷的作用，以減少對輕型顱腦損傷的漏診。

方法 選擇35例臨床確診為輕型顱腦損傷患者，分析傷后不同時期顱腦CT平掃、MSCT平掃及多平面成像、低場MR多序列檢查及相關臨床資料。結果 35例患者傷后行頭顱CT平掃，均未發現異常CT征象，48小時內MSCT掃描并MPR重建，2例少量硬膜下/硬膜外出血，6例腦實質內出現小片狀混雜密度影，低場MR多序列掃描發現腦內病變35例，分布以大腦額葉、顳葉表淺區域及胼胝體為主。結論 在輕型顱腦損傷診斷中，低場MR檢查能明顯提高腦內損傷的檢出率、診斷率， 可以有效避免漏診。

【關鍵詞】 顱腦損傷；診斷；磁共振檢查；CT檢查

文章編號：1003-1383(2012)04-0545-02

中圖分類號：R 814.4 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.041

輕型顱腦損傷(mild traumatic brain injury，MTBI)是臨床上最常見的一類顱腦外傷，約占顱腦損傷的62％［1］，指原發昏迷小于30 min，格拉斯哥昏迷(GCS)評分13～15分［2］，有輕度頭痛、頭暈等癥狀，專科檢查無陽性體征，沒有造成明顯的不良后果或長期后遺癥的一類損傷。由于GCS評分很高、CT檢查無異常表現，而未進行MR檢查，常造成該病的漏診并延誤治療，并由此可能引發糾紛。我們收集并總結經臨床證實的35例輕型顱腦損傷的影像學及臨床資料，旨在探討低場MR檢查對輕型顱腦損傷診斷的作用，減少對輕型顱腦損傷的漏診。

資料與方法

1.一般資料 本組病例35例，男27例，女8例，年齡15～65 歲，平均年齡33歲，交通事故傷26例，高空墜物砸傷6例，打斗傷3例。受傷后原發昏迷時間均在30分鐘內，入院時GCS評分13～15分，主要臨床表現為頭痛、頭暈及嘔吐，無明顯神經系統陽性體征。急診CT檢查未發現異常征象。

2.檢查方法 CT檢查采用Siemens Emotion 16層螺旋CT。 MR檢查采用Siemens Novus 0.35 T磁共振掃描儀。所有病例MR檢查與CT復查間隔時間均不超過24小時。

(1)CT檢查：傷后2小時急診CT掃描、傷后48小時內CT復查：以眶耳線作為掃描基線自顱底向顱頂部向上描掃，準直為1.25 mm×8，螺距為0.4，時間為0.5秒，電壓為130 kV，電流為200 mA。采用標準算法進行重建，層厚8 mm，FOV 330 mm，矩陣512×512。常規進行橫斷位、矢狀位、冠狀位重建。

(2)MR檢查：傷后48小時內進行MR檢查，掃描序列包括：軸位 SE T1WI、TSE T2WI、軸位液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)、矢狀位或冠狀位T2WI，部分病例進行梯度回波T1WI、T2WI序列掃描。

3.圖像分析 閱片由放射科2位高年資主治醫師分別對圖像進行分析，當結果不同時由2位醫師共同閱片，討論達成共識者作為診斷結果。

結 果

48小時內利用多層螺旋CT機進行掃描，并利用機器附帶軟組件進行多平面（MPR）重建， 6例（17.1%）腦實質內出現小片狀混雜密度影，分布于額葉、頂葉或顳葉，2例（5.7%）少量硬膜下或硬膜外少量出血。低場MR多序列掃描發現腦內病變：額葉15例（42.9%），顳葉9例（25.7%），胼胝體5例（14.3%），基底節區及島葉4例（11.4%），枕葉2例（5.7%），分布以大腦額葉、顳葉表淺區域及胼胝體為主。其中FLAIR最多，共31例（88.6%），TSE軸位T2WI 26例（74.3%），SE軸位T1WI 18例（51.4%），所有病例均行梯度回波T1WI掃描，發現出血灶6例（17.1%）。

討 論

當代社會的快速發展，人類在高度與速度方面達到前所未有的水平，與此同時，與高度、速度相關的墜落傷、加速傷、減速傷等顱腦外傷時有發生，急診CT檢查在顱腦損傷診斷中應用廣泛，且其效果得到臨床醫生的充分肯定［3］，近年來大量多層螺旋CT投入使用，因其具備各向同性的優勢，各種后處理的運用發揮了很大的作用，尤其多平面成像起到了很大的作用，在一定程度上彌補軸位成像的不足，使得病變的顯示有了一定程度的提升，但CT對腦組織的分辨力尚不足以充分顯示輕微的顱腦損傷。MR在中樞神經系統的疾病診斷中具有巨大的優勢，其顯示效果良好，尤其在顱腦損傷中的診斷具有高效及確診率高的優點［4］。

由于各種外力作用，引發腦內循環紊亂，血壓應激性增高，血管壁損傷，受損血管易破裂、出血，血腦屏障的受損常致滲出增多，而致腦細胞水腫，形成腦腫脹，繼而腦內血管受壓閉塞，導致腦組織壞死等改變［5］。外傷后腦內改變為動態過程，進展型腦損傷往往患者入院時意識障礙程度相對較輕，但在治療過程中病情多變，甚至迅速惡化，導致死亡［6］，傷后不同時段的CT檢查可出現不同的表現，本組病例中，小腦及腦干未發現病灶，可能與顱底部偽影有關，枕葉、基底節區及島葉CT均未能發現病灶。CT復查僅有6例（17.1%）腦內出現小斑片狀混雜密度影，經MR檢查證實為小出血灶，并環狀、小片狀腦水腫，說明腦內可能已有損傷，受損腦質密度改變尚未能與正常腦組織形成明顯對比。其余 29例（82.9%）仍表現假陰性，MR多序列掃描證實，受損腦組織表現為T2WI/FLAIR信號輕度增高，T1WI信號輕度降低，部分病例DWI信號亦有增高，運用梯度回波序列掃描，均未發現有明顯出血信號，可見，大部分的輕型顱腦損傷以腦組織水腫為主，出血相對較少，而MR對腦組織水份的改變非常敏感，對以腦組織水腫為主的損傷檢出率明顯較CT高，尤其是FLAIR序列的檢出率最高。

由于受到部分容積效應、骨骼偽影的影響，顱骨內板下方的腦組織內病變常常漏診。發生在額葉、顳葉淺表部位的顱腦損傷占絕大多數，均出現在加速傷或減速傷傷員中，其受傷機制為顱骨與腦組織相對運動并發生撞擊。由于MR不受骨骼偽影的影響，所見腦表淺部分的病灶均得以顯示。本組病例中，所見CT掃描未能清晰顯示病灶，MR多序列、多斷面掃描均能清楚顯示病灶，值得提出的是，有4例橫斷位各序列均未顯示，結合矢狀位或冠狀位才得以明確，究其原因，可能與低場MR較低的梯度場強、較厚的掃描層厚、層間距有關，因此，矢狀位或冠狀位掃描作為輔助也是很有必要的。對于較小的硬膜下或硬膜外出血，也常因為與顱骨緊密相鄰，CT檢查常致漏診，在MR檢查中得以清楚顯示。發生在胼胝體的病灶，機制主要是頭顱受外力后快速旋轉，在旋轉過程中胼胝體與堅韌的大腦鐮相碰撞，而胼胝體體積較小，受損面積較小，CT常無法顯示，但在MR中可以清楚顯示。

人們對健康的要求不斷提高，法制觀念的不斷改善，維權意識的不斷加深，而影像學診斷是對顱腦損傷的最重要診斷方法之一，使得輕型顱腦損傷的明確診斷成為影像診斷醫生工作的重要任務，改變首次檢查“正常”而下最后結論的思路，結合臨床表現及治療情況，掌握最佳復查時機與方法，是盡早發現外傷性顱內病變的有效手段［7］。MR作為輕型顱腦損傷的檢查手段之一，其檢出率、診斷率已明顯高于MSCT，可見，MR是顯示腦組織損傷、病變定位最有效、最準確的方法［6］，雖然低場MR具有信噪比低、掃描時間長、層厚較厚等不足，但低場MR檢查對輕型顱腦損傷仍具有巨大優勢，在減少對輕型顱腦損傷的漏診，對傷員的進一步治療具有重大意義，對減少糾紛、增進和諧亦有積極作用。因此，我們認為低場MR檢查在輕型顱腦損傷中的診斷效果明顯，值得臨床進一步研究探討。

參考文獻

［1］Wu X，Hu J，Zhuo L，et al.Epidemiology of traumatic brain injury in eastern China， 2004: a prospective large case study［J］.J Trauma，2008，64(5):1313-1319.

［2］劉明鐸.實用顱腦損傷學［M］.北京：人民軍醫出版社，1992：18-20.

［3］Kawamata T，Katayama Y，Aoyama N，et al.Heterogeneous mechanisms of early edema formation in cerebral contusion:diffusion MRI and ADC mapping study［J］.Acta Neurochir Suppl， 2000，76:9-12.

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［6］岑裕銘，李建全，歐 東，等.MRI與CT對顱腦損傷診斷價值的對比觀察［J］.中國臨床新醫學，2009，2(9):953-954.

［7］謝雪芬，吳 平.顱腦損傷CT漏誤診原因分析［J］.右江醫學，2003，31(5):494.

(收稿日期：2012-02-15 修回日期：2012-07-07)

(編輯：梁明佩)