急診輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結石并腎絞痛

【關鍵詞】 輸尿管中下段結石；輸尿管鏡；鈥激光碎石治療

文章編號：1003-1383(2012)04-0561-03

中圖分類號：R 963+.404.542 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.050

近年來，隨著腔鏡技術和激光技術的迅速發展，其在泌尿外科臨床治療中也得到了廣泛的應用，并逐漸成為治療泌尿系統結石的重要手段。結石并發腎絞痛是泌尿外科最常見的急癥之一，保守治療常不理想。如何更加迅速、有效地處理這一急癥，是泌尿外科醫生面臨的實際難題。我院自2010年9月至2011年4月應用急診輸尿管鏡下鈥激光碎石方法治療輸尿管中下段結石并腎絞痛患者21例，取得良好效果，現報告如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組共21例，其中男14例，女7例；年齡28～65歲，平均42歲；左側15例，右側6例；結石大小0.4 cm×0.6 cm～0.5 cm×1.0 cm，平均0.6 cm。既往有ESWL治療史3例，其中2例結石下移，1例石街形成。術前所有患者均經B超、KUB或CT、MRI檢查。B超僅提示腎積水或可見結石，KUB不顯影者行CT薄層掃描或MRI確診。全部患者均有不同程度的腎積水，但腎功能正常。病人均有典型的腎絞痛癥狀，并有不同程度的肉眼或鏡下血尿，經解痙鎮痛處理（654-2、VitK3、黃體酮、強痛定、杜冷丁等）效果較差。

2.治療方法 采用連續硬膜外麻醉，取頭高臀低的截石位。使用Wolf F8.9/9.8輸尿管硬鏡，在直視下經尿道進入膀胱，患側輸尿管置入斑馬導絲或F3輸尿管導管，灌注泵灌注，利用鏡端上挑導絲，旋轉鏡體沿導絲緩慢進入輸尿管。在保持視野清晰下盡量調低進水壓力。發現結石后置入鈥激光碎石光纖（上海瑞柯恩鈥激光治療機），頻率5～10 Hz，脈沖能量1.0～1.2 J，光功率30 W。碎石時將光纖貼近結石，自結石邊緣開始，如有可能盡量由結石頭端開始進行“蟲噬樣”碎石。如果結石上移，可用取石鉗將結石盡可能拉向遠端輸尿管后再行碎石，盡可能把結石碎到2 mm以下大小。碎石后常規繼續進鏡檢查輸尿管至腎盂，如無異常留置F4或F5雙J管2～4周，保留導尿3～5天，術后抗生素應用3～5天。術后1～4周復查，了解結石排出和腎積水情況。

結 果

21例患者，除1例因輸尿管口嚴重水腫、狹窄未能插入輸尿管鏡而改為ESWL治療外，其余20例均手術成功。其中2例因結石上移，經取石鉗拉回輸尿管遠端后再行碎石成功。1例術后出現較為頻繁的腎絞痛，經解痙鎮痛、地塞米松治療，疼痛持續2天后消失。手術時間25～70 min，平均45 min；術后留置雙J管2～4周，平均3周；住院3～7天，平均4天。所有患者無一例輸尿管穿孔、斷裂、黏膜撕脫、大出血等嚴重并發癥，亦無一例改為開放手術。

討 論

輸尿管結石引起的腎絞痛是泌尿外科臨床最常見的急癥之一，患者大多非常痛苦；臨床常用的解痙鎮痛藥效果常不明顯或僅短暫緩解后又反復發作，尤其是合并有心血管、支氣管和神經方面疾病的老年病人，極易誘發原有疾病的發作。該類患者結石大多較小，且中下段輸尿管因受肥胖、腸內氣體和內容物以及靜脈石、陰性結石等因素影響，B超和KUB常難以明確診斷。如何迅速明確診斷并采取切實有效的治療方法，成為泌尿外科醫生面臨的實際問題。我們對這類患者采用螺旋CT薄層（5 mm）掃描或MRI水成像技術檢查均能明確診斷，彌補了IVU對陰性結石不顯影、輸尿管痙攣致輸尿管不顯影以及碘過敏者使用受限的不足。輸尿管中下段小結石的治療目前主要有ESWL和輸尿管鏡下碎石。ESWL目前普遍采用B超或普通X線系統來定位，而該類結石因上述多種原因常無法通過這兩種系統進行精確定位，即使少數情況可以定位，也會因骶骨原因不能仰臥而改由俯臥位碎石，腸內容物和氣體以及輸尿管深度的影響，也會嚴重地削弱沖擊波的碎石效果；而且碎石勢必加重結石段輸尿管水腫，導致排石困難甚至腎絞痛發作更加頻繁。有文獻報道ESWL對輸尿管中下段結石碎石成功率只有55%左右［1］。近年來，隨著輸尿管鏡制造的日益精良和使用技術的普及和不斷成熟，輸尿管鏡下碎石已成為中下段輸尿管結石最重要治療方法。

鈥激光碎石器是上世紀90年代后期興起的嶄新碎石儀器。它是利用氦閃爍光激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素，產生高能脈沖式固體激光，波長2100 nm，瞬間電壓達10 kV，可擊碎任何成分結石［2］。該波長激光還可通過軟性硅晶體光纖傳導，尤其適合于泌尿內鏡手術；鈥激光波長基本位于水吸收范圍，這決定了其非選擇性組織吸收的特性，可有效地使結石消融［3］。由于其能量易被水高度吸收，熱損傷深度只有0.5 mm左右，對組織損傷極小，因此鈥激光具有碎石效果好、組織創傷小，可同時處理輸尿管病變等特點而被迅速、廣泛使用。所以輸尿管鏡下聯合鈥激光碎石術已逐漸成為治療輸尿管中下段結石的首選方法。

輸尿管中下段結石并發腎絞痛的急診輸尿管鏡下鈥激光碎石，關鍵是如何尋找輸尿管口和進鏡，尤其是末端結石；因為嵌頓的原因可能充血、水腫顯著，膀胱壁段輸尿管增粗、抬高、扭曲，導致輸尿管口狹窄、偏移，難以辨認和進鏡。可通過適當排空膀胱，參照對側輸尿管口位置對稱地尋找，一般都可找到；要避免盲目地多次試插導絲或導管，否則極易造成輸尿管口黏膜腫脹加重、出血，進一步增加尋找和進鏡難度。我們通常仍先置入斑馬導絲于輸尿管內，進入困難時可通過變換角度和捻轉導絲常可成功；少數于管口處可見結石者可直接碎石，再行進鏡。進鏡時始終保持導絲在視野中央，持續均勻用力同時旋轉推進；遇到阻力時禁忌使用暴力試圖強行通過，以免造成假道、輸尿管穿孔甚至輸尿管撕脫。可稍等片刻，適當增大灌注壓力，稍晃動鏡體多可進入，發現結石后在視野保持清晰前提下盡量降低沖水壓，防止結石上移。碎石時導絲稍外抽離開鏡端，光纖應與鏡端保持一定距離，避免燒壞導絲和鏡面。光纖應貼近結石的一側邊緣并盡可能靠近結石頭端，按“蟲噬樣”方法碎石；避免由下向上或鉆孔樣擊打結石，導致結石大塊碎裂、分散，失去支撐，造成多處尋找和碎石困難。由于激光碎石的顆粒較小，粉末較多，沖洗液易渾濁而形成“雪花征”影響視野，可通過間斷沖水、排水來保持視野清晰。操作時可取頭高臀低位，避免結石上移。如果結石上移，可用取石鉗將結石拉向輸尿管遠端再行碎石；盡量將結石碎至2 mm以下，以利于結石自行排出；同時還應避免反復用鉗取石，減少腔鏡進出輸尿管的次數，減輕輸尿管充血水腫甚至穿孔，以及術后輸尿管狹窄等并發癥的發生。術后常規留置雙J管是必要的，既利于引流尿液，減輕腎積水，也可以減輕術后輸尿管水腫出血、梗阻等原因引起的腰痛，還可以預防石街形成以及遠期的輸尿管狹窄等并發癥。

急診輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結石并腎絞痛，具有侵襲性小、并發癥少、診斷及治療一次完成、術后恢復快等特點，能快速、高效的解決患者的病因和痛苦，只要掌握好適應證，把握好時機，嚴格遵守操作規程，減少并發癥的發生，提高手術成功率，該方法可以成為推廣和普及的首選治療方法。

參考文獻

［1］郭應祿.腔內泌尿外科學［M］.2版.北京：人民軍醫出版社，1995:153-175.

［2］趙永斌，張利朝，鄧志雄，等.腔內鈥激光治療輸尿管結石并發息肉115例分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(1)：14-15.

［3］劉余慶，馬潞林.鈥激光內鏡碎石術治療上尿路結石的臨床進展［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(11):872-874.

(收稿日期：2012-05-24 修回日期：2012-07-25)

(編輯：崔群飛)