泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)68例臨床探討

【摘要】 目的 探析后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病，以提高其臨床治療效果及應(yīng)用水平。

方法 回顧總結(jié)分析2009年3月至12月間采用后腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病患者68例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行整理，并就后腹腔鏡手術(shù)的臨床療效進(jìn)行探討。結(jié)果 67例獲得成功，1例中轉(zhuǎn)手術(shù)，無明顯并發(fā)癥癥狀，治療效果良好。結(jié)論 后腹腔鏡手術(shù)適用于治療輸尿管、精索靜脈、腎及腎上腺等外科疾病，具有并發(fā)癥少、出血量少、創(chuàng)傷微小、恢復(fù)迅速、疼痛較輕等優(yōu)點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 泌尿外科；后腹腔鏡手術(shù)；臨床

文章編號(hào)：1003-1383(2012)04-0517-02

中圖分類號(hào)：R 690.61 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.027

1992年我國首次于泌尿外科中采用腹腔鏡，如今應(yīng)用范圍日益廣泛［1］。目前外科中微創(chuàng)治療手段比較多，而腹腔鏡技術(shù)便是其中最為推崇的一種方法之一［2］。為探析采用后腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療泌尿外科疾病的臨床療效，2009年3月至12月，本院采取后腹腔鏡手術(shù)治療68例泌尿系疾病患者，臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

1.臨床資料 本組68例，男29例，女39例，年齡15～71歲，平均45.4歲。腎囊腫去頂術(shù)24例(其中右側(cè)9例，左側(cè)5例)，腎上腺腫瘤切除術(shù)11例(其中右側(cè)3例，左側(cè)8例)；乳糜尿行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)17例(其中右側(cè)6例，左側(cè)11例)，腎切除術(shù)7例(其中右側(cè)2例，左側(cè)5例)；多囊腎2例 (其中右側(cè)1例，左側(cè)1例)，腎盂輸尿管連接部畸形行離斷成形術(shù)4例(其中右側(cè)2 例，左側(cè)1例)；輸尿管上段切開取石術(shù)1例；輸尿管下段腫瘤根治術(shù)1例；腎盂腫瘤根治術(shù)1例。

2.手術(shù)方法 全麻氣管插管法，將患者健側(cè)臥位，腰架抬高，采用三孔法［3］。首先于肋緣下腋后線切開皮膚，長度約2.0 cm，且將血管分開腰背筋膜，將手指探進(jìn)分開腹膜后的縫隙，并放入水囊，充500～800 ml水并將其置留4分鐘左右，腹膜后間隙建立后，自肋緣下腋后線將手指伸進(jìn)后腹腔，在手指指引下，分別于肋緣下腋前線及髂棘上腋中線2 cm處進(jìn)行穿刺，置入套管，縫合切口。經(jīng)髂棘上腋中線處放入監(jiān)視鏡，充入二氧化碳［4］。①腎切除術(shù)：先切開腎周筋膜，并分離出腎動(dòng)靜脈，先后夾閉腎動(dòng)脈和靜脈，繼而切斷。找好輸尿管的位置，夾閉后分離輸尿管，使其整個(gè)腎臟處于游離狀態(tài)，繼而將完全處于游離下的標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)，而后將其取出［5］。②腎上腺手術(shù)：首先分辨出腰大肌，隨后向上將其分離于腎周筋膜與脂肪囊的上部位置，切開腎周筋膜，將腎上半部進(jìn)行游離，于腎上極的內(nèi)上方位置找準(zhǔn)腫瘤或腎上腺，繼而沿著周邊鈍性分離疏松組織，采用超聲刀切斷淋巴管或小血管，用鈦夾將稍大血管及中央靜脈切斷，并將瘤體或腎上腺完全游離，裝進(jìn)標(biāo)本袋里［6］，從腋后線肋緣下取出，經(jīng)腋前線肋緣下放置引流管，拔出套管后對(duì)切口進(jìn)行縫合［7］。③輸尿管切開取石術(shù)：首先剪開腎下極的腎周筋膜，找準(zhǔn)擴(kuò)張上段的輸尿管，于髂棘上腋中線下方約3 cm 處進(jìn)行穿刺套管，置入抓鉗，達(dá)到將輸尿管上段進(jìn)行固定的目的，以防結(jié)石滑入腎盂里。并將其向下分離，找到結(jié)石后，利用自制尖刀縱行切開輸尿管，將結(jié)石取出，并經(jīng)輸尿管切口插入雙“J”管，于腹膜后間隙置入引流，不需縫合其輸尿管的切口，術(shù)后兩周由膀胱鏡將雙“J”管拔出。④腎囊腫手術(shù)：充分暴露囊腫后，距腎約0.5 cm 處將囊壁切除，繼而吸盡囊液，再將囊腔進(jìn)行檢查。

結(jié) 果

本組68例進(jìn)行手術(shù)，67例獲得成功，1例腎上腺腫瘤由于瘤體出血明顯而轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間: 腎切除、腎輸尿管全切及根治性腎切除術(shù)2～4 h，平均3.25 h；腎上腺腫瘤全切除/切除術(shù)0.8～3 h，平均1.50 h；輸尿管切開取石術(shù)1.33～ 3.50 h，平均1.66 h；出血量均少于100 ml，術(shù)中均不需輸血。術(shù)后4～16 d出院，平均為6.5 d；腎囊腫0.75～1.5 h， 平均0.83 h；腎盂輸尿管松解術(shù)1～ 1.5 h，平均1.17 h；腎盂輸尿管成形術(shù)110 min。術(shù)中腹膜損傷2例，未經(jīng)特別處理，大血管及腹腔臟器損傷未發(fā)現(xiàn)。術(shù)后切口附近皮下氣腫3例，7 d內(nèi)自行恢復(fù)正常。68例患者隨訪3～7個(gè)月無復(fù)發(fā)。24例腎囊腫術(shù)術(shù)后復(fù)查4個(gè)月，1例囊腫復(fù)發(fā)。11例腎上腺手術(shù)及15例腎、腎盂輸尿管腫瘤手術(shù)，術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。17例乳糜尿行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后首日尿液清，尿乳糜測試（-），隨訪7個(gè)月無復(fù)發(fā)。

討 論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)于泌尿系領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，繼而后腹腔鏡手術(shù)對(duì)于泌尿外科疾病的治療亦日趨受重視。因該手術(shù)有分離組織較少、干擾腹腔較小等優(yōu)勢而受眾多關(guān)注［8］。Gaur于1992年首次采用球囊擴(kuò)張術(shù)成功地建立起了腹膜后手術(shù)的空間，開創(chuàng)后腹腔鏡治療泌尿外科方面疾病的先例。由于腹膜后腹腔鏡的手術(shù)入路方式更加直接，對(duì)于腹腔臟器的干擾影響較小，很少會(huì)發(fā)生腹腔感染及臟器損傷腸粘連等一系列的并發(fā)癥，其微創(chuàng)化特點(diǎn)及優(yōu)勢顯著，已經(jīng)成為泌尿外科中腹腔鏡手術(shù)的重要方法［9］。

后腹腔鏡手術(shù)必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證。葉章群曾于2003年對(duì)泌尿系腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證作了總結(jié)，把其分為具有爭議適應(yīng)證、于探索中適應(yīng)證、絕對(duì)適應(yīng)證與相對(duì)適應(yīng)證等四類。關(guān)于后腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)與相對(duì)適應(yīng)證包括腎囊腫去頂減壓術(shù)、切開取石術(shù)、腎上腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎切除術(shù)等。后腹腔鏡手術(shù)應(yīng)當(dāng)圍繞著絕對(duì)與相對(duì)適應(yīng)證來進(jìn)行，只有具有足夠技術(shù)與設(shè)備的條件之后，才能夠考慮去開拓與探索新手術(shù)領(lǐng)域。本次手術(shù)中，68例泌尿系疾病者均以后腹腔入路的方式手術(shù)，療效良好。由于手指引導(dǎo)，穿刺時(shí)均未有誤傷腸管、血管。且術(shù)中借助腎動(dòng)脈搏動(dòng)、后腹壁腹膜反折線和腰大肌筋膜等，術(shù)者能做好定位，保證手術(shù)順利施行，展示出后腹腔鏡治療泌尿系疾病的效果，此方法安全有效，臨床值得推廣應(yīng)用。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備不斷完善及腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，泌尿系眾多疾病已漸漸適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)的治療，并且在不斷擴(kuò)大。本組68例腹腔鏡泌尿外科手術(shù)包括腎切除術(shù)、腎上腺及腎上腺腫瘤切除術(shù)、輸尿管上段切開取石術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎盂腫瘤根治術(shù)、腎盂輸尿管連接部離斷成形術(shù)等等，近乎將上尿路所有手術(shù)都囊括在內(nèi)。目前盡管后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域中已不斷成熟，然而對(duì)缺乏腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生而言，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，盡量避免出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。本組68例無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)腹腔鏡手術(shù)，醫(yī)生應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，并且熟悉腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)操作，同時(shí)應(yīng)具有開放手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，以能發(fā)現(xiàn)并且具有處理好并發(fā)癥的豐富經(jīng)驗(yàn)［10］。

總而言之，后腹腔鏡治療泌尿外科疾病具有并發(fā)癥少、患者痛苦輕、安全有效，術(shù)后患者的住院時(shí)間短、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)。隨著醫(yī)療設(shè)備與器械的現(xiàn)代化和先進(jìn)化，泌尿系醫(yī)師于后腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的日趨嫻熟，后腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用水平將得到更大的提高。

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(收稿日期：2012-04-16 修回日期：2012-07-25)

(編輯：崔群飛)