介入動脈栓塞治療宮頸癌大出血的護理配合

【關鍵詞】 宮頸癌大出血；介入治療；動脈栓塞；護理配合

文章編號：1003-1383(2012)04-0604-03

中圖分類號：R 473.73 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.070

介入治療是指在醫學影像設備的指導下，將可塑介入導管直接插到出血血管進行栓塞的技術，可將出血動脈從末梢開始栓塞于主干，閉鎖整個動脈管腔，即使有其他交通支也無大量血液通過髂內動脈向其供血，從而有效地控制出血［1］。急性大出血是宮頸癌嚴重并發癥，也是宮頸癌死亡的一個重要原因。近年來隨著介入治療的不斷發展，動脈栓塞治療宮頸癌大出血患者起到立竿見影的效果而被臨床廣泛應用，我科自2008年2月～2011年11月采用介入栓塞方法對12例宮頸癌大出血患者進行止血，取得滿意的效果，現將護理配合報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組病例12例，年齡34～61歲，平均55.6歲；均經我院病理組織活檢確診為宮頸癌，FIGO分期：Ⅲa期4例，Ⅲb期8例；病理類型：鱗癌9例，腺癌3例。出血時間8～72 h，出血量每天1000～2000 ml，均經陰道紗布填塞壓迫、反復輸血和支持治療無效急診行介入治療。12例患者中初診4例，其余8例處于放療、化療期間。術前檢測血常規、肝、腎功能及心電圖結果正常。

2.治療方法 Seldinger技術利用全腦血管造影術（DSA）完成選擇性或超選擇性插管。即在局麻下用21 G穿刺針選擇右側股動脈穿刺，將子宮動脈導管經5 F鞘管插入髂內動脈或子宮動脈內造影，見造影劑溢出血管外，即向導管內注入用化療藥物浸泡的明膠海綿顆粒或500～700聚乙烯醇栓塞劑顆粒栓塞，若效果不滿意可選擇普通彈簧鋼圈或微鋼圈栓塞，直至復查造影栓塞滿意，無造影劑溢出血管外即可拔管撤鞘，穿刺部位局部壓迫止血15 min后加壓包扎，平車送回病房。

結 果

本組12例患者DSA檢查中可見造影劑自出血部位的供血動脈外溢，經介入動脈栓塞治療后，出血完全緩解10例，部分緩解2例，有效率為100%，經繼續補血支持治療后患者血壓逐漸上升，病情逐漸穩定，術后出現疼痛3例（25.0%），出現高熱2例（16.7%），總并發癥發生率為41.7%（5/12），無嚴重并發癥發生。手術平均用時50 min。

護理措施

1.術前準備

（1）心理護理 大出血患者由于病情危急，大都有恐懼和頻危感，給予適當的心理支持十分重要。在時間充足的情況下，對患者進行術前訪視，向患者及其家屬詳細講解介入動脈栓塞治療的優點、療效，手術方式、術后可能出現的不良反應等相關知識，使患者對手術和介入室護士有一定的認識和了解，以解除患者的陌生感，穩定其情緒，使其入室后能積極配合治療護理。

（2）患者及物品準備 ①患者準備：術前檢查患者各項常規檢查的完善情況及備皮、備血狀況，詢問患者有無藥物過敏史，并進行碘過敏試驗。若有過敏癥狀或過敏史，遵醫囑改用非離子型造影劑，并使用藥物抗過敏治療；對造影劑嚴重過敏者禁行介入動脈栓塞治療。②物品準備：做好待手術室的空氣消毒，調節室內溫度適宜（26℃左右）；備齊急救藥品和搶救儀器，穿刺針、動脈鞘、導管、導絲、微導管、子宮動脈導管、栓塞材料（如聚乙烯醇栓塞劑、明膠海綿、彈簧鋼圈或微鋼圈）等放于手術臺旁備用；配備0.9% NS 100 ml+肝素鈉12500 u×1/2支，高壓注射器抽吸造影劑備用；化療藥物阿霉素40～60 mg，絲裂霉素20 mg，順鉑60～80 mg備用。

（3）術中配合 患者入室后協助其仰臥于數字減影血管造影機臺上，下身墊好尿不濕、衛生巾，做好患者的防護。立即連接多參數監護儀動態監測血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度變化，持續低流量氧氣吸入，建立兩條以上靜脈輸液通路，必要時行鎖骨下靜脈穿刺置管以保證液體、血液的輸入。將患者穿刺肢外展，充分暴露手術區。護士穿好防護衣后，協助手術醫生消毒、鋪巾，根據手術步驟遞手術用的動脈鞘、導管、導絲、注射器、麻藥、造影劑、栓塞劑等。陪伴在患者旁邊，告知未允許情況下不能擅自移動手腳，以免導管導絲等脫落導致污染及影響手術進程，對煩躁不安患者適當進行肢體約束固定。手術過程中隨時詢問患者有何不適，注意傾聽患者的主訴，及時給予鼓勵、安慰，注意患者的意識狀態，如患者術中緊閉雙眼，應及時喚醒進行詢問。當造影劑注入患者體內時會有灼熱感，及時告知患者為正常反應［2］，囑其放松，指導患者造影時如何屏氣。術中嚴密觀察患者的病情變化及監護儀各項指標的改變并做好記錄，密切觀察有無輸液、輸血反應及碘過敏反應。當栓塞成功后取出陰道內填塞的紗條，觀察子宮有否繼續出血以判斷栓塞效果。栓塞止血后及時告訴病人，以解除其恐懼感和瀕危感。拔出鞘管壓迫止血15～20分鐘，協助醫生用彈力繃帶作“8”字形加壓包扎，詢問病人是否扎得過緊，在足背動脈搏動最明顯處用紅筆作標記后送回病房。

3.術后護理

（1）臥位指導 患者回房后取平臥位，絕對臥床24 h，穿刺肢伸直絕對制動12 h后可左右旋轉翻身或翻身后取健側臥位。穿刺點沙袋加壓24 h，隨時檢查穿刺點包扎固定是否牢固，有無移位，周圍有無滲血、出血及皮下血腫。臥床期間做好基礎護理，防止壓瘡的發生。

（2）嚴密觀察病情，監測生命體征的變化 多參數監護儀持續動態監測血壓、脈搏、心率改變，隨時巡視病房觀察患者神志、意識、面色等改變及有無造影劑副反應的發生，如患者出現面色蒼白、全身發冷、四肢冰涼、惡心、嘔吐、胸悶、心慌等癥狀時，應立即通知醫生并遵醫囑給予地塞米松靜脈推注或非那根肌肉注射，密切觀察癥狀改善情況。若患者出現脈搏加快、血壓下降等休克表現，應立即通知醫生進行搶救。本組患者術后無一例出現造影劑過敏反應和休克現象。

（3）下肢血液循環的觀察 密切觀察患者雙下肢皮膚溫度、濕度、顏色、肌力、觸覺、足背動脈搏動情況及患者的自感癥狀，注意有無動脈栓塞肢體特征性的“5P”征［3］：疼痛（Pain）或由疼痛轉為無痛（Painless）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）和感覺異常（Paresthesin）。若出現穿刺側肢體皮膚溫度下降、趾端蒼白、足背動脈搏動減弱或消失，肢體感覺遲鈍等情況，則提示有股動脈血栓形成的危險，應立即報告醫生及時處理。

（4）并發癥的觀察及護理 ①術后疼痛：栓塞劑注入子宮動脈后，局部組織缺血、壞死等可引起患者陣發性疼痛等腹部不適和腰酸背痛。向患者及家屬詳細解釋引起疼痛的原因，耐心安慰，密切觀察患者疼痛的部位、性質、時間、程度，遵醫囑給予對癥處理，若疼痛不能緩解或癥狀加重時，應報告醫生及時給予處理。本組2例患者出現下腹部疼痛，1例患者出現臀部疼痛，均遵醫囑使用鎮痛藥，全部患者均于術后2～5 d癥狀消失。②陰道出血：由于腫瘤局部動脈栓塞后使腫瘤組織缺血、變性、壞死，部分組織脫落導致陰道出血或分泌物增多，應注意觀察陰道出血量、性狀、出血時間，若持續時間較長或量較多，應報告醫生對癥處理，保持會陰部清潔，預防感染。③發熱：術后當日或次日可發生持續1 W左右的體溫升高。發熱時應及時給予物理降溫，做好口腔護理及皮膚護理；體溫過高時遵醫囑給予柴胡、安痛定等肌注，隨時監測體溫變化。遵醫囑及時給予抗生素預防感染。本組2例患者出現術后高熱，T＞38.5℃，經對癥治療后于術后4～7 d體溫恢復正常。

護理體會

子宮供血主要來自于子宮動脈，子宮動脈多起自髂內動脈前干［4］，在DSA引導下選擇性或超選擇性插管到髂內動脈或子宮動脈造影顯示出血部位，將出血動脈遠側和近側同時栓塞，能立即達到止血的目的。本組病例均采用經子宮動脈導管路徑行超選擇性子宮動脈栓塞，直接插管到達對側子宮動脈，不需再次進行對側股動脈穿刺，總并發癥發生率為41.7%，但癥狀較輕，經積極對癥處理后消失，有效減少了患者的痛苦。實踐中我們體會到介入動脈栓塞治療宮頸癌大出血是一種微創、簡單、易于操作、定位準確、止血迅速的治療方法。術前做好患者和物品準備，術中密切觀察病情，保證病人生命體征平穩，準確、及時滿足手術中各種物品的需要，良好的醫護合作是介入動脈栓塞治療及時有效、順利完成的必要保證，術后嚴密觀察病情變化和及時恰當的處理是護理的關鍵。

參考文獻

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［2］鄭彩霞，陳 琳，徐晉梅.2例血管介入治療子宮全切術后陰道殘端出血不止的護理配合［J］.中華現代護理雜志，2011，17（17）：2055-2056.

［3］王舒新，劉丙立.下肢骨筋膜室綜合征的診治［J］.河北醫藥，2011，33（3）：428-429.

［4］韋干飛，吳書信.選擇性動脈化療及栓塞在宮頸癌術前的臨床研究［J］.當代醫學，2009，15（12）：53-54.

(收稿日期：2012-04-23 修回日期：2012-07-13)

(編輯：梁明佩)