剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩概述

【關鍵詞】 剖宮產；術后再次妊；陰道分娩

文章編號：1003-1383(2012)04-0587-05

中圖分類號：R 719.8 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.062

剖宮產是處理難產及高危妊娠的醫學手段，合理使用剖宮產術，可降低孕產婦及圍產兒的病死率，世界衛生組織（WHO）建議剖宮產率不應超過15%，若超過這一比例，對母嬰所帶來的傷害就會明顯超過其帶來的益處［1］。然而，我國在20世紀90年代以后，剖宮產率逐年上升，近來WHO發表了一項關于2007年至2008年亞洲國家部分醫療機構中產婦分娩方式的抽樣調查報告，其中中國產婦的剖宮產率居第1位，達到46.2%［2］。而剖宮產率的上升，術后再次妊娠率也隨之增加。在臨床工作中，不少有過一次剖宮產的孕婦迫切希望再次妊娠時能陰道分娩，剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩（VBAC）已成為產科醫師需要不斷面對和重視的問題。本文就VBAC的可行性及其相關影響因素做一綜述。

一、VBAC的可行性

20世紀初，美國的Graigin首先提出了“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點，這一觀點的提出，源于當時的剖宮產術式均為子宮體部剖宮產，而剖宮產后再次妊娠陰道分娩的產婦死亡率極高。隨著現代產科的發展，這一觀點已逐漸被改變。由于子宮下段剖宮產術式的廣泛應用，子宮破裂的情況已很少發生。20世紀70年代，多項研究結果表明VBAC相對安全，80年代后更多研究結果證實該結論。盡管如此，仍有大部分醫生和孕婦擔心陰道分娩過程中發生子宮破裂，而選擇性重復剖宮產（ERCS）的孕婦仍不在少數，目前我國剖宮產術后再次妊娠時的分娩方式仍以ERCS占據大部分。醫務人員及孕婦共同關注的焦點是VBAC的風險及試產的成功率，其最大風險是子宮破裂，選擇性重復剖宮產的好處則是在妊娠足月后即可擇期手術，避免了試產過程中緊急剖宮產和子宮破裂的風險。美國婦產科學會統計了陰道試產成功的比例，曾有一次剖宮產史的孕婦陰道試產時，陰道分娩的成功率為60%～80%［3］，另據Grossetti等的研究表明，第一次剖宮產手術方式采用子宮下段橫切口者子宮破裂的發生率為0.3%～2.2%［4］。國內也有不少相關報道，認為剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩成功率為78.2%～84.03% 不等，均未發生子宮破裂［5～7］。一項Meta分析認為，與ERCS相比，VBAC發生子宮破裂（0.39% VS 0.16%）和圍產兒死亡（0.58% VS 0.28%）的風險顯著增加，而產婦的死亡率和5 min Apgar評分兩者差異無統計學意義［8］。McMahon等的研究發現，VBAC產婦的主要并發癥（子宮切除、子宮破裂和手術損傷）的發生率較ERCS增加了近1倍（1.6% VS 0.8%），而產褥熱、輸血等兩者的發生率相當。綜上所述，與ERCS相比，VBAC發生子宮破裂，產婦并發癥、圍產兒并發癥的相對風險增加了，但絕對風險仍舊很低。而ERCS則增加了手術并發癥及新生兒呼吸系統患病率的風險。

二、VBAC的適應證及禁忌證

VBAC成功的關鍵是恰當的選擇病例。在決定是否行VBAC前，必須了解其適應證及禁忌證。1982年美國婦產學院建議的VBAC的實施準則，曾把病例選擇范圍限定于單胎、頭先露、胎兒估計體重小于4 kg的孕婦，此后的近20年，準則內容不斷變化。80年代末，VBAC的適應證曾放寬至臀位、雙胎妊娠、子宮下段縱切口甚至兩次子宮下段剖宮產史者，但由于并發癥如子宮破裂等急劇上升，至90年代VBAC的適應證復歸于謹慎及理性。一般來說，絕大多數接受過一次子宮下段橫切口剖宮產、產前B超檢查子宮下段無疤痕缺陷、無陰道分娩禁忌證的孕婦，均是VBAC的合適人選。亦有學者把本次妊娠距離上次剖宮產2年以上作為適應證的條件之一［9］，原因在于距離上次剖宮產18～24個月內VBAC的產婦子宮破裂的風險增高。Bujold等研究了1527例距前次剖宮產不同時間間隔VBAC的產婦的結局，結果表明，距前次剖宮產時間越短，子宮破裂的發生率越高：小于12個月為4.8%，24～36個月則為0.9%［10］。關于禁忌證，加拿大婦產科醫師學會于2005年發表的VBAC臨床指南（第2版）中提出的禁忌證包括：①前次剖宮產為古典式切口或T型切口。②既往有子宮切開或肌瘤挖除術穿破宮腔的病史。③既往有子宮破裂史。④本次妊娠有確切的剖宮產指征如前置胎盤、胎位異常等。⑤患者及家屬拒絕陰道試產并要求剖宮產。對于有VBAC意愿的孕婦，產科醫師應與其及家人充分討論VBAC的好處及風險，如孕婦無VBAC的禁忌證，應建議其行陰道試產。

三、B超預測VBAC中子宮破裂的意義

B超檢測子宮下段厚度，具有無損傷、簡便等優點，能了解子宮下段厚薄及是否有形態異常。對所有要求行VBAC的孕婦，在臨產前均應常規進行子宮下段厚度的檢測。子宮下段形態異常的典型B超聲像圖表現為［11］：①無宮縮及宮內壓力增強的情況下，子宮下段變得菲薄，甚至肌層部分或全部缺損，B超無法肯定子宮下段的三層結構；當子宮下段受羊水流動、胎動、宮縮等影響時，迅速產生羊膜囊向母體腹前壁膀胱方向膨出，這一聲像圖表現是先兆子宮破裂的特征。②子宮下段厚薄不均勻，肌層失去連續性是先兆子宮破裂有意義的征兆。Cheung等［12］超聲測定既往有剖宮產史，現妊娠36～38周孕婦的子宮下段肌層厚度判斷其子宮破裂的危險性，結果顯示子宮破裂的發生率與子宮下段肌層的厚度變薄呈正相關，即子宮下段厚度越薄，子宮破裂發生率越高。當下段厚度≥4.5 mm時子宮破裂發生率為0；3.6～4.4 mm時發生率為2%；2.6～3.5 mm時發生率為10%；≤2.5 mm時發生率為16.0%。其認為當子宮下段肌層厚度≥3.5 mm時，VBAC相對安全。若以子宮下段厚度3.0 mm為界值，對診斷靜止型子宮破裂有一定意義。梅琳琳等［13］以B超檢測了88例有過一次子宮下段橫切口剖宮產史的孕婦，孕周為37～42周，將下段疤痕分為Ⅲ級：Ⅰ級疤痕為子宮前壁下段厚度≥3.0 mm，下段各層次回聲均勻、連續，為愈合良好；Ⅱ級疤痕為子宮下段前壁厚度<3.0 mm，其回聲層次失去連續性，但加壓時羊膜囊無膨出；Ⅲ級疤痕為子宮下段厚度<3.0 mm，局部羊膜囊膨出，Ⅱ、Ⅲ級疤痕為子宮切口愈合不良。該研究結果提示了Ⅰ、Ⅱ級疤痕者可在嚴密監測下試產，Ⅱ級疤痕子宮下段厚度<2.0 mm和Ⅲ級疤痕者則不宜陰道試產，應選擇ERCS。雖然B超檢測疤痕子宮的下段厚度對預測VBAC時子宮破裂有一定臨床意義，但迄今為止還沒有統一的、能為臨床醫師做出是否行VBAC決斷的診斷標準。臨床工作中常發現B超測定子宮下段厚度與術中所見不一致，即術前常規對所有有剖宮產史的孕婦檢測子宮下段厚度，在對B超提示下段厚度≥3.0 mm、未提示肌層失去連續性的孕婦要求ERCS時，術中常發現部分孕婦的子宮下段部分或全部透亮，僅有漿膜層而無子宮肌層，這種不一致性可能與B超的分辨率、操作者的經驗及水平有一定關系，這也是臨床醫師對VBAC心存顧慮，而傾向于ERCS的原因之一，有待于B超及臨床的大樣本研究，以提高其預測的準確性。

四、VBAC在產程中的監護及注意事項

1.復習病史制定合理的分娩計劃 當有VBAC適應證的孕婦入院后，應再次詳細了解病史，包括前次剖宮產距本次妊娠的時間、手術指征、是否曾陰道試產、術后有無感染、子宮切口的位置、類型及愈合情況、新生兒體重等，行骨盆內測量、B超了解胎兒、胎盤、羊水及胎兒臍血流情況，并檢測子宮下段厚度，估計胎兒大小，進行頭盆評分，制定詳細的分娩計劃，并做好急診剖宮產的準備。進入產程后按照分娩技術服務規格，嚴密監測產程進展、羊水性狀及胎心變化，監測孕婦血壓、呼吸、脈搏，有條件的醫院進行一對一陪伴分娩，連續胎心電子監護，尤其要注意子宮破裂的先兆癥狀。進入第二產程后如有陰道助產指征則及時行陰道助產，避免第二產程延長，胎肩娩出后即可縮宮素肌注或靜滴，以防止由于宮縮乏力導致產后出血。由于懼怕產程中無癥狀的子宮破裂未被及時發現，有部分學者主張胎盤娩出后應及時探查子宮下段疤痕處有無裂傷，即胎盤娩出后應常規徒手進入宮腔探查子宮下段疤痕處有無裂傷，如有異常及時處理［14，15］，部分持不同看法，例如美國婦產科操作指南VBAC部分的建議［16］則認為，大多數無臨床癥狀的子宮疤痕裂開可以自行愈合良好，沒有證據表明外科修復裂開的子宮疤痕會改善再次妊娠的結局。如發生產后出血或低容量性休克的體征，需要對以前的子宮疤痕和生殖道進行全面的檢測及評估。

2.產程中如何早期識別子宮破裂 子宮破裂是VBAC的最大風險，是指妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發生的破裂，是直接威脅產婦和胎兒生命的嚴重并發癥。子宮破裂表現為劇烈腹痛、下腹拒按、陰道流血增多、血尿及休克、突發嚴重的胎心率下降等，一旦出現子宮破裂的征兆應立即急診行剖宮產。如何在子宮破裂發生前早期識別先兆子宮破裂是廣大產科醫師關注的焦點。有學者認為，子宮破裂早期唯一的共同征象是突發的長時間的胎心率過緩。Jeffrey等的研究［17］表明，在子宮破裂之前，胎心率與宮縮之間有明顯的異常改變，可作為早期診斷的指標之一。異常的胎心監護圖形是子宮破裂的先兆，因此在VBAC的產程中，應加強對胎兒心率和子宮收縮的監護，連續進行胎心電子監護，有胎心異常時應及時分析產程進展情況，監測生命征，觀察子宮下段有無壓痛，宮縮強度是否過強或消失，有無血尿，陰道是否流血等，有異常及時行剖宮產，避免子宮疤痕破裂的發生。

3.VBAC產程中縮宮素的應用 在VBAC過程中縮宮素能否應用仍存在不同看法，但目前多數觀點趨向于可合理選用。過去在工作中，常遇到由于懼怕子宮破裂，許多病例在試產過程中，因出現宮縮乏力經人工破膜等處理，產程無進展而不敢應用縮宮素，最終放棄了繼續陰道試產。現多數大型實驗顯示，縮宮素可使子宮破裂發生率輕微增高。Kwee等［18］研究了1年內荷蘭38家醫院4569名既往剖宮產史而進行VBAC的產婦，結果發現子宮破裂的發生率為1.1%，而子宮破裂的風險在單獨使用前列腺素或聯合使用縮宮素時明顯增加。近年來亦有文獻報道，VBAC試產中應用縮宮素是合理的選擇［19］。產程中出現宮縮乏力者，在陰道檢查排除頭盆不稱等情況后，可應用0.5%濃度的縮宮素靜滴加強宮縮，必要時先行人工破膜了解羊水性狀，明確有無潛在性的胎兒宮內窘迫，同時破膜可以增加子宮對催產素的敏感性，因而可以減少催產素的用量。縮宮素應用的濃度與注意事項同非疤痕子宮的應用一致，可將2.5 U縮宮素加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水500 ml中，從8～10滴/min開始，視宮縮調整滴速，在潛伏期以3～4分鐘有一次宮縮，活躍期以2～3分鐘一次宮縮，宮口近開全或進入第二產程以1～2分鐘一次宮縮為宜，一定要防止宮縮過強或過頻而增加子宮破裂的風險， 滴速一般不應超過30滴/min，應用縮宮素過程中常規胎心電子監護胎心，及早識別先兆子宮破裂征象。一旦發生宮縮過強，應立即停止靜脈滴注催產素，同時取左側臥位、吸氧，必要時給予硫酸鎂或β-腎上腺素能受體激動劑(硫酸舒喘靈、安寶腺素等) 抑制宮縮。Cahill等［20］對13523例行VBAC的產婦進行回顧性研究，結果表明縮宮素應用的最大劑量與子宮破裂之間呈正相關，即應用縮宮素劑量越大，子宮破裂發生率越高，當縮宮素劑量達最大限度時，子宮破裂的概率增加至2.07%。

綜上所述，隨著對VBAC研究的增多，VBAC的安全性、有效性已得到證實，但其前提是恰當的病例選擇以及充分準備和嚴密監測下的試產過程。產科醫師應拋棄一次剖宮產次次剖宮產的舊觀念，但同時也不要因為單純追求低剖宮產率而濫用VBAC。對于剖宮產術后再次妊娠的婦女符合陰道試產條件者，在對母體和圍產期的風險進行適當評估后，針對個體情況，制定個性化的方案，做好心理指導，增強孕婦陰道分娩的自信心，嚴密觀察產程進展及胎心變化，給予充分試產的機會，降低剖宮產率。同時試產前應與孕婦及家人充分溝通，知情選擇，最大限度地降低醫療及法律風險。

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(收稿日期：2012-05-03 修回日期：2012-07-28)

(編輯：梁明佩)