23例內鏡下逆行胰膽管造影患者的圍手術期護理

文章編號：1003-1383(2012)04-0606-02

中圖分類號：R 657.404.450.47 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.071

內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP )術是在十二指腸鏡直視下，將導管從十二指腸乳頭插入，通過造影劑的填充，X線下顯示胰膽管系統，在ERCP的基礎上，可以進行十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下鼻膽汁引流術(ENBD)、內鏡下膽汁內引流術(ERBD)等介入治療，具有創傷小、恢復快、可重復、療效肯定等優點［1］。2009年1月至2011年10月我科對23例膽石癥患者內鏡下逆行胰膽管造影取石及鼻膽汁引流治療，術后經過縝密的病情觀察和精心護理，取得滿意效果，23位病人均治愈出院，現將護理報告如下。

臨床資料

本組男16例，女7例，年齡45～81歲， 平均58歲， 其中膽總管結石12例，肝膽管結石11例，經ERCP確診后行EST +取石術+ENBD，術后應用抗生素、質子泵抑制劑、生長抑素治療，2例意外發生鼻膽管脫出，1例并發胰腺炎，經再次行ENBD、積極治療并發癥，所有病人痊愈出院。

護理措施

1.術前護理 ①心理護理：責任護士對患者及其家屬詳細介紹ERCP的目的、方法、手術過程、效果、術后的注意事項，了解患者思想顧慮，給予精神安慰及心理疏導，使其了解 ERCP 是在全麻的情況下進行的微創手術，全程無痛苦，安全性高。特別介紹術后可能發生的并發癥及護理要點，指導家屬學會控制負面情緒，多用積極的語言消除患者的不良情緒，以利于疾病早日康復。②一般護理：術前評估患者的生命體征、心、肺及肝功能、測定血、尿淀粉酶、白蛋白、膽紅素、血小板計數、出凝血時間等；按醫囑用藥，尤其是患有高血壓、糖尿病的患者，控制血壓、血糖在正常范圍，詢問有無過敏史，術前作碘過敏試驗；病人術前禁食、禁水6 h， 于患者右上肢建立靜脈通道，除去義齒及金屬飾品，囑病人小便，術前15分鐘予杜冷丁50 mg、安定10 mg肌內注射。

2.術后常規護理

(1)一般護理：病人返回病房后按全麻術后常規護理，未清醒病人予去枕平臥、頭偏一側，保持呼吸道通暢，清醒病人可墊枕頭或取半臥位，密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、血氧飽和度等。禁食期間注意患者血壓的變化，血壓高者酌情予硝苯地平緩釋片（Ⅰ）10 mg舌下含服，q12 h；禁食期間及糖尿病患者床邊監測隨機血糖q4 h，控制患者血糖在正常范圍。所有患者術后均禁食至拔除鼻膽管，禁食期間每日口腔護理2次，拔除鼻膽管后指導患者由流質、半流質轉為軟質餐。護士要了解患者對治療護理、飲食、生活等方面的需求，盡可能給予解決，尊重、鼓勵、安慰患者，減輕患者心理負擔。

(2)鼻膽管的護理：術后妥善固定鼻膽引流管，是保證膽汁有效引流的關鍵。鼻膽管固定在鼻翼側、頰部，并對鼻膽管刻度做好標記，每日更換引流袋并妥善固定于床旁，觀察鼻膽管有無脫落、扭曲、受壓、折疊、堵塞，保證鼻膽管通暢，進行膽道沖洗時嚴格無菌操作，嚴格控制沖洗速度和壓力［2］，注意觀察引流液的顏色、量、性質，觀察患者面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況。告訴患者手術后咽部異物感是暫時的，涼開水含簌、少講話可以減輕癥狀。本組病人中有2例老年患者發生自行拔管，患者A 72歲，在睡眠過程中無意識拔出鼻膽管；患者B 70歲，脾氣比較暴躁，術后第二天因感饑餓，護士和家屬未滿足其進食要求，大怒之下拔出鼻膽管。2位病人均立即送介入室行ENBD，術后責任護士加強對病人的知識宣教，經與患者家屬溝通，患者A睡眠時予雙上肢約束帶約束，每2小時予病人翻身1次，并妥善固定鼻膽管；患者B予雙上肢約束帶約束，安定10 mg肌內注射，q8 h。經上述處理，2例病人未再發生拔管，病人術后3天病情好轉后順利拔除鼻膽管。

3.并發癥的觀察與護理

(1)胰腺炎的觀察與護理：Cotton等的研究認為，ERCP 術后出現持續性的胰腺炎相關性痛并持續24 h以上，且血淀粉酶超過正常上限的 3倍，可診斷為 ERCP 術后胰腺炎(PER)［3］，PER是ERCP后一種常見而嚴重的并發癥，發生率為1%～40%［4］。護理和觀察要點有：①應嚴密觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征，有無惡心、嘔吐、發熱及血、尿淀粉酶升高，分別于術后 3、12、48 h查血、尿淀粉酶，如有異常及時通知醫生。②術后早期禁食、禁飲，待血、尿淀粉酶及血常規恢復正常，且拔除鼻膽管后方可進食，從流質開始，逐步過渡至半流質，再慢慢加量至低脂，易消化軟食。③遵醫囑給予補液、抑酸藥物、生長抑素及抑制胰酶分泌藥物， 保證藥物勻速滴入、時間準確，準確記錄24 h尿量，觀察電解質的變化，防止電解質紊亂、脫水等并發癥的發生。本組1例81歲的病人術后2 d出現持續高熱、腹痛，血淀粉酶高達1200 u/L， 確診為胰腺炎，經禁食、胃腸減壓、補液、應用生長抑素、抑酸藥物及抑制胰酶分泌藥物治療，每天查血、尿淀粉酶及血常規，5 d后患者體溫平穩，無腹痛，血、尿淀粉酶及血常規正常，痊愈出院。

(2)急性膽管炎的觀察與護理：急性膽管炎是ERCP后常見并發癥之一， 臨床表現為患者突然出現寒戰、高熱、黃疸及腹膜刺激征。護理和觀察要點有：①按時監測生命體征及腹部體征， 重點觀察有無發熱、腹痛情況。②觀察神志、面色、皮膚、鞏膜黃疸消退情況， 監測白細胞計數。③及時準確應用抗菌藥物， 給予補液、解痙治療。術后經過嚴密觀察，本組無一例發生急性膽管炎。

(3)其他并發癥的觀察與護理：出血、穿孔也是EST后常見并發癥，發生率分別為2%～5%和1%［5］，高血壓、糖尿病、重度黃疸、凝血機制障礙等是高危人群，出血病人表現為黑便、頭昏、心悸，嚴重者血壓下降甚至休克，穿孔病人表現為突然出現劇烈腹痛， 腹膜刺激征明顯。護理和觀察要點有：①按時監測生命體征，觀察面色及腹部體征，如有異常及時通知醫生。②觀察大便量、性狀、顏色。③禁食水、胃腸減壓、抗感染治療，必要時做好術前準備， 轉外科手術治療。術后經過嚴密觀察，本組無一例發生穿孔、出血等并發癥。

護理體會

ERCP及在此基礎上進行的各種治療技術， 是診斷肝膽胰疾病的重要手段之一，其效果可靠， 痛苦小， 費用低，減輕了患者的痛苦，眾多的單一疾病患者可經微創方式而治愈。本組ERCP后2例意外發生鼻膽管脫出，1例并發胰腺炎，經再次行ENBD、加強預防措施和觀察、積極治療并發癥，所有病人痊愈出院，說明護士術前全面的護理評估、知識宣教、術后嚴密的病情觀察和精心護理是順利完成ERCP的必要保障。

參考文獻

［1］王春秀.膽管疾病內鏡治療常見并發癥的觀察及護理［J］.護理學雜志，2005，20(1):36-37.

［2］陳萍萍.內鏡下十二指腸乳頭切開術后護理［J］ .現代中西醫結合雜志，2005，14(15):2056-2057.

［3］孫光文， 沈云志， 茹佩瑛， 等． 鼻膽管引流預防治療性ERCP術后胰腺炎及高淀粉酶血癥［J］． 中華內鏡雜志，2004，10(1):65-66.

［4］韓 兵， 王寶仁． ERCP術后急性胰腺炎并發癥的危險因素及預防研究進展［J］.世界華人消化雜志，2006，14(18):1813-1818.

［5］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2002:960-962.

(收稿日期：2012-03-02 修回日期：2012-07-17)

(編輯：崔群飛)