155例急性腎損傷病因及預后分析

【摘要】 目的 探討急性腎損傷(AKI)的病因及預后。方法 155例AKI患者，依據年齡劃分，老年組60例，非老年組95例，兩組均給予常規的非透析治療和（或）在此基礎上加用透析治療。對比分析兩組患者的病因及預后。結果 老年組AKI病因主要以腎前性多見（P＜0.01），非老年組以腎性多見（P＜0.01）。老年組患者腎損害程度顯著高于非老年組（P＜0.01）。老年組合并原發慢性病的百分率顯著高于非老年組（P＜0.01），存在多器官功能障礙綜合征（MODS）者顯著多于非老年組（P＜0.01），需要血液凈化治療者顯著多于非老年組（P＜0.01）。非老年組的預后顯著好于老年組（P＜0.01）。結論 老年AKI患者多死于MODS、重癥感染和心血管疾病、糖尿病等合并癥，而非老年AKI患者死于感染多見。積極防治MODS和各種慢性疾病，可明顯降低老年人AKI發病率和病死率。

【關鍵詞】 急性腎損傷；老年人；病因；預后

文章編號：1003-1383(2012)04-0480-04

中圖分類號：R 692.5 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.011

Analysis of etiology and prognosis of the acute kidney injury of 155 cases

ZHANG He，HUANG Weihua，NING Jun

(Department of Nephrology，The First People’s Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China)

【Abstract】 Objective To investigate the etiology and prognosis of acute kidney injury(AKI).

Methods 155 patients with AKI were divided into the elderly group (60 cases) and the young group (95 cases) according to their ages. The two groups were both treated by conventional non-dialysis and dialysis. The etiology and prognosis of both groups were analyzed and compared to each other.

Results The causes of AKI of the two groups were different significantly（P＜0.01）. The common causes of AKI in the elderly group were pre-renal factors， while the main causes in the young group were renal parenchyma injury.The elderly group had significantly worse injury than the young group（P＜0.01）. And they had higher rate of suffering primary chronic diseases and MODS than the young group （ P＜0.01）.Therefore，in the elderly group more patients needed blood purification treatment（P＜0.01）.The prognosis of the young group was obviously better than that of the elderly group（P＜0.01）.

Conclusion MODS，serious infection，cardiovascular， and diabetes complications are the main causes of death of the elderly patients with AKI，while the young patients commonly die of infection. Active prevention of MODS and other kinds of primary chronic diseases can reduce AKI incidence and mortality in the elderly patients.

【Key words】 acute kidney injury；elderly；etiology；prognosis

最早只有急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）而沒有急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)這個概念。2005年，國際腎臟病學及危重病學領域的學者組成的急性腎損傷網絡（Acute kidney injury network，AKIN）專家組，在荷蘭阿姆斯特丹聯合舉辦的研討會上將ARF改名為AKI，對之前的RIFLE標準重新修改并制定了AKI診斷標準，即AKIN標準［1］。AKI臨床上較常見，往往病情危重，病因復雜，腎功能在短時間內急驟惡化，雖然AKI是可逆的，但很多時候可因病情發展迅速，合并癥多，治療不及時而導致慢性腎臟病、終末期腎病以致終身依賴血液透析或腹膜透析，甚至導致患者死亡。有文獻報道AKI的病死率高達44%［2］。據近年統計，急性腎損傷患者約占住院患者的5%，重癥監護室患者的30%［3］。在一般住院患者及老年病科住院患者中，老年AKI患者占同期AKI患者總數的57%～64%。為此，我們對155例AKI患者進行病因及預后分析，為AKI的防治提供參考。

資料和方法

1.一般資料 我院2006年1月至2010年12月收治的內、外科及重癥監護室中AKI患者共155例，其中男性90例，女性65例；發生AKI前存在慢性腎臟病48例，存在慢性腎小球腎炎者16例，糖尿病腎病者12例，高血壓病并良性小動脈性腎硬化癥者9例，先天性多囊腎8例，梗阻性腎病3例。其他原有慢性病患者16例。依據年齡劃分，非老年組：60歲以下者95例，平均(38±21)歲；老年組：60歲以上（含60歲）者60例，平均(73±13)歲。

2.致病因素分類及診斷標準 AKI致病因素分為3類［4］:①腎前性:指各種局部或全身因素致雙腎動脈栓塞、血容量減少和（或）心輸出量不足引起腎供血不足；②腎實質性(腎性):指各種原發或繼發性腎小球腎炎、急性間質性腎炎和急性腎小管壞死等繼發、引起的腎實質性損害，可伴尿檢異常（血尿、蛋白尿、尿中白細胞陽性、尿比重變化）；③腎后性:各種檢查提示存在明確的泌尿系結石、腫瘤性病變、前列腺增生等腎后性梗阻的因素。AKI診斷標準采用AKIN標準，AKI定義為:腎臟功能或結構方面的異常(包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物異常)，時限不超過3個月。AKI的診斷標準為：48 h內Scr升高≥0.3 mg/dL或Scr值≥150%基線值或尿量減少(<0.5 ml?kg-1?h-1)超過6 h。分為3期:符合診斷標準者，若Scr值≤200%基線值或尿量減少(＜0.5 ml?kg-1?h-1)超過6 h為1期；Scr值>200%基線值且<300%基線值或尿量減少(＜0.5 ml?kg-1?h-1)超過12 h為2期；Scr值>300%基線值或者Scr值≥4.0 mg/dL(354 μmol/L)伴急性升高至少0.5 mg/dL(44 μmol/L)或尿量減少(＜0.3 ml?kg-1?h-1)超過24 h或無尿超過12 h為3期［1］。AKIN標準重點修改的地方在于:①AKIN標準中診斷AKI的血肌酐升高的絕對值更小(≥0.3 mg/dL)，提高了診斷敏感性。②AKI標準的診斷時限約束在48 h內，強調了Scr的動態變化，為臨床AKI的早期干預提供了可能性。③AKIN標準將所有接受腎替代治療(RRT)的患者劃分為：1級、2級、3級等三個等級，級別越高，腎損傷程度越嚴重。

3.治療方法 所有患者均給予常規的非透析治療和（或）在此基礎上加用透析治療。非透析包括飲食和營養支持、糾正致急性腎損傷的可逆病因、維持體液平衡、積極控制感染、維持水電解質和酸堿平衡等治療。存在明顯尿毒癥綜合征，包括高鉀血癥、高容量負荷且利尿劑治療無效、心包炎、嚴重腦病等加用透析治療，非老年組心血管功能較穩定時多采用間歇性血液透析，每天或隔天1次；老年組心血管功能不穩定時采用腹膜透析，若同時存在多器官功能障礙時采用連續性腎替代治療（CRRT）。

4.觀察項目 觀察分析患者的臨床資料，包括AKI原因、診斷及急性腎損傷的程度、治療、預后等。

其中療效判斷標準分別為：①治愈:BUN、SCr下降至正常范圍，尿量正常；②好轉:癥狀、體征改善，BUN、SCr較前下降50%以上，但未恢復至正常水平；③死亡:臨床死亡或病情惡化，放棄治療并經追蹤后證實死亡。

5.統計學分析 用SPSS 15.0統計軟件作統計處理，計數資料數據采用百分率表示，組間比較采用χ²檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.兩組患者的病因比較 老年組AKI病因主要以腎前性多見（P＜0.01），非老年組以腎性多見（P＜0.01）。腎前性病因中老年組以嘔吐、腹瀉、手術致大量失去體液或血液或嚴重進食、輸液不足、心血管疾病、感染多見，非老年組以外傷、手術等創傷為主。腎性因素中老年組以藥物（中草藥、西藥）中毒為主，而非老年組以急性腎臟疾病為主。腎后性病因老年組主要見于前列腺增生、泌尿系統結石及腫瘤，非老年組以輸尿管結石為主，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.兩組患者腎損傷程度的比較 老年組患者腎損傷程度顯著高于非老年組（P＜0.01）。見表2。

3.兩組患者的合并癥及治療方式的比較 老年組合并原發慢性病的百分率顯著高于非老年組（P＜0.01），存在多器官功能障礙綜合征（MODS）者顯著多于非老年組（P＜0.01），需要血液凈化治療者顯著多于非老年組（P＜0.01）。見表3。

4.兩組治療效果的比較 非老年組的預后顯著好于老年組（P＜0.01）。死亡病例中，非老年組死于感染多見，而老年組多死于MODS、重癥感染和心血管疾病、糖尿病等的合并癥。見表4。

討 論

1.AKI的發病機制 AKI發病機制復雜，雖然近十多年來血液凈化治療方法不斷增加、更新、改進，AKI死亡率已較前降低，但其死亡率仍在較高水平，即使血肌酐的輕度變化也會影響患者的死亡風險。有報道老年患者其AKI死亡率可達60.9%［5］，故對AKI宜作出早期診斷和臨床干預。據過去標準，血肌酐每天增高≥26.4～88.4 μmol/L或其絕對值≥176.8 μmol/L，持續2天至2周，即可診斷ARF。但過去ARF診斷標準不能及時、更準確反映腎臟早期損傷， 需要其他的診斷指標對急性腎損傷進行評價，如腎損傷分子-1 (KIM-1)［6］，半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C［7］，白細胞介素-18(IL-18)［8］等。隨后大量研究顯示腎臟輕度損傷可明顯增加ARF發病率和病死率［9］。因此AKIN制定了上述新的急性腎損傷共識以指導、改進甚至規范急性腎臟損傷的診治。

本研究發現，老年組AKI病因主要以腎前性多見（P＜0.01），非老年組以腎性多見（P＜0.01）。老年組合并原發慢性病的百分率顯著高于非老年組（P＜0.01），存在MODS者顯著多于非老年組（P＜0.01），需要血液凈化治療者顯著多于非老年組（P＜0.01）。非老年組的預后顯著好于老年組（P＜0.01）。死亡病例中，非老年組死于感染多見，而老年組多死于MODS、重癥感染和心血管疾病、糖尿病等的合并癥。提示老年患者發生AKI前均已經患一種至幾種慢性病，而這些疾病可導致老年人心、肺、腎等器官的貯備能力與應激能力明顯下降，在應激情況下極易發生AKI并進一步影響其預后［10］；此外MODS可明顯影響老年AKI的預后，需要高度重視和警惕，不斷提高MODS的早期識別能力以作及時處理，是改善預后的有效途徑；老年組腎性因素中以藥物中毒為主，提示高齡患者對藥物毒性反應增加，對腎缺血更敏感及更容易發生AKI，故在臨床工作中預防、及時發現可致腎前性腎損傷的因素，補足血容量和防治休克，積極防治感染，改善甚至糾正心力衰竭，積極控制高血壓及糖尿病、盡量避免使用腎毒性藥物等，避免向腎實質性AKI乃至不可逆性腎功能衰竭發展十分必要。本研究還發現，老年組患者腎損害程度顯著高于非老年組（P＜0.01），即大部分入院診治的老年患者的腎損害均已較重，可能由于意識方面的原因，原本僅僅為部分AKI 1級、AKI 2級的老年患者，對本身疾病不夠重視而不積極住院診治所致。也提示臨床工作中有可能已經漏診一些病情較輕的老年AKI患者，值得注意。

2.AKI的診斷治療 對于AKI的診治，我們認為需注意把握以下幾方面:①及時診斷：在有引起腎缺血或中毒的背景下，尿量明顯下降至少尿或無尿標準，腎功能短時間內急劇惡化即應確立AKI診斷，當診斷不明確時，及時腎活檢具有重大意義，能明確診斷，避免錯誤治療。②強調去除病因、原發病治療：這對防止AKI發生、進展，促使腎小管功能恢復具有重要意義。③呋塞米、甘露醇的使用：發生AKI時早期使用上述兩種藥，可將部分少尿型AKI轉變成非少尿型AKI而改善腎小管功能。但應忌濫用，特別是大劑量應用呋塞米可損害聽力，加重多種造影劑、氨基糖甙類抗生素引發的腎損傷；而甘露醇引發AKI多見于其誘發急性高血容量、急性左心衰后的繼發腎損傷。故一旦AKI明確診斷，宜謹慎使用呋塞米和甘露醇。④血液凈化治療：發現腎功能損害，應及時請腎內科醫師會診指導治療；一旦AKI診斷成立，應根據病人有無高血容量和心功能不全、酸堿失衡及電解質紊亂、腎功能進行性損傷程度決定血液凈化的時間和方式，原則上應該早期血液凈化以避免嚴重尿毒癥代謝及機體內環境紊亂，有利于腎功能恢復和改善全身病況。血液凈化治療方式選擇：單純性AKI（除原發病外，僅腎臟受損且不存在高分解狀態和腦水腫、感染性休克）：每天一次或隔天一次的間歇性血液透析即可，注意透析過程中，要避免出現低血壓所導致的暫時性腎灌注不足，其所帶來的治療性腎損傷不利于腎小管上皮細胞功能恢復；重癥AKI（AKI伴高分解代謝、心血管功能差、感染性休克、腦水腫等）或包含AKI的多臟器功能損害：可行持續性腎替代治療（CRRT），較間斷性血液透析具有溶質清除率高、血流動力學影響小的優點，并且可清除多種炎癥介質，改善機體炎癥狀態，可隨時調整其容量超濾，為深靜脈營養治療創造了條件。可以說CRRT為AKI尤其是重癥AKI的治療開創了新時代，也為多臟器功能損害的治療提供了新的辦法。⑤營養支持治療：它直接影響了AKI治療的預后。⑥抗感染治療：積極的抗感染治療可減少AKI的發生，減少住院患者住院時間，提高AKI的治愈率，降低死亡率［11］。⑦機械輔助呼吸的應用：對重癥AKI或包含AKI的多臟器功能損害，須高度警惕成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生，及早檢查動脈血氣分析及胸X線片。一旦確診，及時行機械輔助呼吸治療。

參考文獻

［1］急性腎損傷專家共識小組.急性腎損傷診斷與分類專家共識［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（11）：661-663.

［2］王艷麗，劉必成，張曉良，等.18年來急性腎功能衰竭臨床特點變遷分析(附145例診治經驗總結)［J］.臨床薈萃，2002，17(2):71-73.

［3］方 藝，丁小強，鐘一紅，等.住院患者急性腎損傷的發病情況調查［J］.中華腎臟病雜志，2007，23（7）：417-421.

［4］孫世瀾.腎功能衰竭診斷治療學［M］.北京:人民軍醫出版社， 2001:370-380.

［5］梁繼鐵.老年急性腎功能衰竭69例臨床分析［J］.右江醫學，2005，33（4）：410-411.

［6］Vaidya VS，Ramirez V，Ichimura T， et al.Urinary kidney injury molecule-1:a sensitive quantitative biomarker for early detection of kidney tubular injury［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2006，290(2):F517-F529.

［7］Herget-Rosenthal S，Pietruck F，VolbrachtL，et al.Serum cystatin C-a superior marker of rapidly reduced glomerular filtration after uninephrectomy in kidney donors compared to creatinine［J］.Clin Nephrol，2005，64 (1):41-46.

［8］Parikh CR，Mishra J，Thiessen-Philbrook H，et al.Urinary IL-18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery［J］.Kidney Int，2006，70(1):199-203.

［9］Chertow GM，Burdick E，Honour M，et al.Acute kidney injury， mortality， length of stay， and costs in hospitalized patients［J］.J Am Soc Nephrol， 2005，16(11):3365-3370.

［10］王海霞，朱 曦，王誼冰，等.多器官功能障礙綜合征合并急性腎功能衰竭患者的病死危險因素分析［J］.中國臨床保健雜志，2007，10(6): 573-576.

［11］王 涌，向 晶，馬志芳，等.重癥急性腎功能衰竭預后影響因素分析［J］.中國實用內科雜志，2011，31（6）:436-438.

(收稿日期：2011-12-25 修回日期：2012-07-27)

(編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇)