完善病案管理提高臨床醫療服務質量

【關鍵詞】 病案管理；醫療服務

文章編號：1003-1383(2012)04-0595-03

中圖分類號：R 197.323 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.065

病案是醫務人員對患者實施診療全過程的專業性記錄，是醫務人員進行各種醫療活動獲得的相關資料，是醫療活動的客觀記錄。必須按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》的要求書寫，并按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》保管。提高醫療服務質量，除要強化各項制度的監管與落實，提高醫療技術水平外，注重病歷書寫和病案管理也尤為重要。病歷是正在運行的、還沒有歸檔的病案。病歷最終歸檔，經過整理加工、裝訂成冊后形成病案。

一、病案管理在提高醫療服務質量中的重要性

1.病案是醫護人員實踐的工作總結和素質的體現 病歷書寫過程是醫護人員醫療行為的真實記錄，也是醫護人員的職責和必須掌握的基本技能。病歷書寫過程還是醫護人員診治疾病思維過程的總結，規范書寫病歷有利于提高和培養醫護人員掌握正確診治疾病的思維方法。

2.病案是衡量醫療服務質量水平的指標 病案是臨床疾病發生、發展、轉歸等重要信息的真實記載，通過對病案信息數據進行科學的統計分析，依據疾病的診斷符合率、待診率、治愈率、好轉率、病死率等，就能比較客觀地判斷醫院的診斷質量和療效質量等醫療服務質量水平的指標。病案信息數據分析，還能為醫院在醫療質量管理方面提供參考依據，合理制定相應的醫療質量管理目標和管理制度，有利于進一步提高醫療服務質量。

3.病案是衡量醫療技術水平的基本依據 病案是醫院醫療業務統計的重要原始資料之一，是醫療活動數量和質量統計的可靠依據［1］。對病案信息數據統計分析，不僅能了解各臨床科室治療疾病的總體轉歸基本情況，還能分析出臨床醫師和護士的診療技術質量基本情況。這為衡量醫院科室及醫護人員醫療技術水平提供了相對客觀的依據，也為醫院進一步開展醫療技術培訓提供了依據。

二、病案管理中影響醫療服務質量的常見問題

1.病案管理人員素質不高 在病案管理人員中，具有醫學信息管理專業文憑的很少，大多數是由身體健康及年齡偏大等因素轉到病案管理崗位，他們對繼續教育的熱情不高、需求不夠。有相當一部分病案管理人員素質較差、業務知識匱乏，對疾病分類知識知之甚少，導致醫院病案管理工作滯后。

2.部分醫護人員病案管理意識淡薄 表現在缺乏法律意識、責任意識，病歷書寫不認真，有些醫師深受“重技能、輕文書”傳統觀念影響，認為醫師重要的是追求高超的醫術，而病歷書寫與醫療服務質量無直接關系，在醫療活動中不能提供完整、合格、真實可靠的病歷。

3.病歷書寫存在的問題 ①病歷首頁項目填寫不全，不能正確理解首頁每一項內容具有的重要法律意義；②查房后不及時或未補充病史和體征，缺少診斷依據和鑒別診斷，上級醫師的查房記錄和病歷記錄混記在一起；③上級醫師在審核和修改下級醫生病歷時，不按規定注明時間和修改人員；④病歷書寫過程中，濫用模板拷貝技術，前后矛盾、張冠李戴，錯別字多，涂改等等［2］。醫護人員法律意識和責任意識缺乏，病歷書寫不認真，不能詳實反映病情發展變化和醫務人員的醫療行為過程，不僅影響病案質量，還會使人對病案的真實性產生質疑。

三、完善病案管理質量的對策和建議

病案資料是醫院醫療、教學、科研等方面不可缺少的重要信息資源，隨著當前病案利用價值的不斷提升，病案管理工作在醫院工作的地位越加突出。正確理解病案質量管理與病案管理質量，更好地開展病案管理工作，不斷提高病案質量及病案管理質量［3］，這對于廣大醫務人員來講顯得尤為重要。

1.加強對醫務人員的“三意識”教育 病歷書寫和病案管理過程中，只有強化醫務人員的法律意識、責任意識、標準意識，做到各負其責和嚴格把關，才能提高醫院的病案質量，從而有效地提高醫療服務質量。加強對醫務人員的“三意識”教育，是完善病案管理和提高臨床醫療服務質量的基礎工作。

2.加強對病案管理人員的繼續教育 選送優秀病案管理人員到上級醫院進修學習，支持和鼓勵病案管理人員參加各種形式的病案管理學習班和學術交流活動。鼓勵病案管理人員充分利用網絡資源進行學習，加入病案管理專業的QQ群等，交流各自工作中的疑問，尋求同行的幫助。

3.嚴格病案管理確保病案質量 醫院要對年青醫生進行病歷書寫培訓，對出院病案進行質量控制，對在院病歷進行個人和科室自查。醫院病案質量督查組和專家組要進行不定期抽查評估，積極配合上級衛生行政藥理部門對病案進行隨機抽查，將病案質量和醫療質量的評估，與科室管理、個人業務考核、科室績效等掛構，給予重獎重罰，并持之以恒。

4.設置病歷信息網絡質量控制系統 病歷作為永久保留的醫療檔案具有長期有效性，必須保證病歷的安全、客觀、真實、完整。醫院可按上級衛生行政管理部門及本院規定，設置病歷信息網絡形成過程的質量控制系統，如新入院病人必須在規定時間內完成病歷書寫，如果超過規定時間微機將自動鎖機，嚴禁粘貼和復制，從而保證病歷的準確、真實和及時，保證病案的高質量。

5.充分發揮病案信息網絡系統的功能 病案信息網絡化對臨床醫療、教學、科研產生深遠的影響，做好醫、教、研的病案登記、分析、統計工作，開發利用病案信息資源，為醫、教、研服務［4］。電子病案首頁內容詳實具體，疾病診斷使用標準編碼ICD-10，查詢功能完善。可據患者姓名、性別、入院日期、出院日期、疾病及手術名稱，各種化驗和檢查內容、住院科室、主治醫師等，進行單項或組合查詢，提供大量匯總數據，從而為臨床科研、教學提供了極大的方便。

病案管理要順應形勢發展，積極探索現代化病案管理的新辦法和新措施，不斷提高病案管理質量。注重病歷書寫和病案質量管理，是保證醫療質量的關鍵，能有效地提高臨床醫療服務質量。

參考文獻

［1］劉 軍.新形勢下病案的地位與作用［J］.中國病案，2010，11（9）：2-3

［2］李躍華.提高我院病案質量的管理體會［J］.中國病案，2011，12（1）：20-21

［3］雷玉群.病案質量管理與病案管理質量［J］.中國病案，2009，10（6）：7-8

［4］余 健，陳戍國.電子病案對病案管理職能轉變的影響［C］.中國醫院協會病案管理專業委員會第十九屆學術會議論文集，2010：183-184.

(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-28)

(編輯：崔群飛)