數(shù)字減影血管造影導(dǎo)向肺穿刺活檢對(duì)肺周?chē)圆∽兊膽?yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)導(dǎo)向經(jīng)皮肺周?chē)筒∽兇┐袒顧z的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 在DSA導(dǎo)向下，對(duì)57例周?chē)头尾堪鼔K的患者進(jìn)行穿刺活檢，取活檢組織標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)及抗酸染色檢查。結(jié)果 本組有4例病例因難以配合而終止穿刺，其余53例患者成功取材，穿刺成功率為92.98%(53/57)。51例肺穿刺患者一次作出定性診斷，陽(yáng)性診斷率為96.23%(51/53)。另2例行二次肺穿術(shù)明確診斷。術(shù)后并發(fā)氣胸2例，少量痰中帶血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.67%(3/53)。結(jié)論 DSA導(dǎo)向肺穿刺活檢定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，在診斷周?chē)头蝺?nèi)占位性病變中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 活檢；數(shù)字減影血管造影；細(xì)胞學(xué)檢查；并發(fā)癥

文章編號(hào)：1003-1383(2012)04-0478-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R 563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.0010

Application of DSA guidance in performing percutaneous fine

needle biopsy of surrounding lung lesions

LI Yueyong，WEI Zhongheng，LU Jianxun，LUO Biao，ZHANG Zhuobing

（Department of Oncology，The Affiliated Hospital of Youjiang Medical University

for Nationalites， Baise 533000，Guangxi）

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application of DSA(digital subtraction angiography)guidance in performing percutaneous fine needle biopsy of surrounding lung lesions.

Methods Under the guidance of DSA，57 patients with surrounding lung lesions underwent percutaneous fine needle biopsy. Biopsy tissue samples were taken to give cytological and acid-fast stain examination.

Results 4 patients could not stand biopsy and gave up.A total of 53 patients successfully underwent biopsy and the success rate was 92.98%(53/57). 51 cases got definite diagnosis and the positive rate was 90.8%(51/53).The other two cases got definite diagnosis in the second biopsy.2 patients suffered pneumothorax and one had bloody sputum，so the complication rate was 5.6%.

Conclusion DSA-guided lung biopsy is accurate in localization with fewer complications.It has great value of clinical application in the diagnosis of surrounding pulmonary space occupying lesions.

【Key words】 biopsy；digital subtraction angiography；cytologic diagnosis；complications

肺內(nèi)占位性病變?cè)缙谠\斷至關(guān)重要，定性需行病理活檢。肺深部病變，如位于肺門(mén)旁，纖支鏡檢查常可明確［1］；肺周?chē)圆∽兊拿鞔_，常有賴(lài)于影像學(xué)引導(dǎo)下的肺穿刺活檢。目前常用的導(dǎo)向技術(shù)有CT及超聲，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)導(dǎo)向的肺穿刺活檢臨床報(bào)道及應(yīng)用相對(duì)較少，我科2010年6月～2011年10月收治肺內(nèi)腫物患者57例，在DSA引導(dǎo)下，行細(xì)針穿刺活檢，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 經(jīng)明確為肺內(nèi)周?chē)湍[物樣病變患者57例，其中男36例，女21例，平均年齡51.3歲，其中年齡≥70歲12例，占21.1%；腫物位于左肺21例，右肺36例；病灶直徑為1.2～5.7 cm，其中病灶直徑≤2 cm 38例，占66.7%，病灶直徑＞2 cm 19例，占33.3%；病灶距肺臟層胸膜1.5～3.0 cm。既往有糖尿病史12例，冠心病病史5例，慢性阻塞性肺病(COPD)病史13例，結(jié)核病史7例，腫瘤病史8例。

2.穿刺材料 導(dǎo)向設(shè)備采用西門(mén)子大型C臂機(jī)（Axiom Artis）；穿刺針選用9號(hào)國(guó)產(chǎn)腰穿針及抽吸細(xì)針（Chiba針），根據(jù)病灶距胸壁距離選用。

3.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好醫(yī)患雙方溝通，減輕患者緊張心理，必要時(shí)術(shù)前30 min肌注地西泮20 mg。進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，使患者能自如的調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏與深度。

4.定位及穿刺技術(shù) 結(jié)合患者影像學(xué)檢查如CT或MRI圖像，初步了解病灶位置及大小，預(yù)判進(jìn)針的角度及深度。根據(jù)病灶位置，體位可采取平臥位、俯臥位或側(cè)臥位。在DSA透視下定位病灶體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，局麻生效后，在屏氣狀態(tài)下透視監(jiān)視經(jīng)穿刺點(diǎn)垂直方向快速進(jìn)針，正側(cè)位透視明確穿刺針尖位于病灶內(nèi)；囑患者屏氣，進(jìn)行提插旋轉(zhuǎn)抽吸，必要時(shí)針尖可在病灶內(nèi)行0.5～1.0 cm扇形方向反復(fù)提插抽吸，拔出針芯，外接20 ml注射器，保持負(fù)壓狀態(tài)，囑患者屏氣，快速拔出穿刺針，組織標(biāo)本制玻片后送細(xì)胞學(xué)及抗酸染色檢查，懷疑有細(xì)菌感染病例，抽取病變組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后透視觀察有無(wú)氣胸的發(fā)生（見(jiàn)封四圖1、圖2）。

結(jié) 果

1.穿刺成功率 本組有4例病例因難以配合而終止穿刺，其余53例患者成功取材，每個(gè)病灶穿刺取材1～3次共83次，平均1.46次/例。穿刺成功率為92.98%(53/57)。

2.細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 51例肺穿患者一次作出定性診斷，陽(yáng)性診斷率為96.23%(51/53)。查見(jiàn)惡性病變45例(腺癌29例，鱗癌11例，小細(xì)胞癌3例，轉(zhuǎn)移瘤2例)，非惡性病變6例(結(jié)核4例，炎性病變2例)。另2例行二次肺穿術(shù)明確。

3.并發(fā)癥 發(fā)生氣胸及少量痰中帶血并發(fā)癥共3例，發(fā)生率為5.67%(3/53)。2例氣胸患者肺組織壓縮均少于20%，無(wú)胸悶、氣促及胸痛等不適，未行特殊處理。發(fā)生少量痰中帶血1例，急查CT掃描提示少許肺出血，經(jīng)休息2～3 天，給予適量止血藥物后癥狀消失。

討 論

肺內(nèi)腫物樣病變常見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核及炎癥，診斷上缺乏特異性，肺穿刺病理活檢是診斷肺內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。影像學(xué)引導(dǎo)下的肺穿術(shù)是安全、可行的［2］，目前臨床最常用的導(dǎo)向方式為CT引導(dǎo)，DSA透視導(dǎo)向的肺穿刺活檢有著自身的特點(diǎn)，且有著不同的操作方法與原理。

1.穿刺方法 DSA引導(dǎo)下的肺穿刺活檢操作原理與普通X線透視引導(dǎo)相似，即DSA透視監(jiān)控，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察病變操作。術(shù)前對(duì)患者確診為肺內(nèi)腫物性病變的影像學(xué)信息了解是關(guān)鍵，如CT圖片所提示的病灶位置、大小、與鄰近臟器的解剖位置關(guān)系，明確患者穿刺體位、穿刺路徑及穿刺深度；其定位技巧以病灶與脊柱前緣、支氣管分叉、主動(dòng)脈結(jié)等參照標(biāo)志關(guān)系，以進(jìn)一步鎖定病變。穿刺針本組多選擇Chiba針，其針體較細(xì)，有利于穿刺及“抓緊”腫塊；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［3，4］，細(xì)針穿刺活檢足以明確診斷。定位準(zhǔn)確后，計(jì)算進(jìn)針深度，DSA透視下，保持射線方向、穿刺針、病灶三者垂直一線，快速進(jìn)針，正側(cè)位觀察穿刺針位于病灶內(nèi)，即行抽吸活檢。根據(jù)本組穿刺經(jīng)驗(yàn)，若肺內(nèi)病變較小，針尖是否位于病灶內(nèi)較難明確的情況，則可行小幅度提插穿刺針，肺內(nèi)包塊若隨提插頻率運(yùn)動(dòng)，即證實(shí)穿刺精確。

2.穿刺結(jié)果 本組穿刺成功率為92.98%；肺穿陽(yáng)性診斷率為96.23%，與文獻(xiàn)報(bào)道的74%～99%［5］相符。抽吸取材的判斷對(duì)提高陽(yáng)性診斷率至關(guān)重要，若為乳白色干酪樣組織或黏液樣濃性物時(shí)，考慮取材為液化壞死區(qū)可能，可于DSA透視監(jiān)測(cè)下將穿刺針向后退出或向前送入少許，使針尖位于病灶邊緣，再行抽吸活檢，若見(jiàn)色紅乳頭狀物或細(xì)小顆粒狀時(shí)，考慮取材準(zhǔn)確，滴于玻璃片上，輕輕推片均勻分布，涂片固定送檢。根據(jù)我們的穿刺經(jīng)驗(yàn)，玻片制取5～8張即可達(dá)到診斷要求。

3.并發(fā)癥 肺穿活檢常見(jiàn)并發(fā)癥為氣胸、肺內(nèi)出血。本組2例出現(xiàn)氣胸，發(fā)生率為3.78%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的10%～40%［6］，1例發(fā)生肺內(nèi)出血，發(fā)生率為1.89%，與Atwell TD等［7］報(bào)道的0.2%～30%相符。鐘濤等人［8］認(rèn)為氣胸發(fā)生率高低與是否合并肺氣腫、病灶與胸壁距離、穿刺針?lè)蝺?nèi)停留時(shí)間及病灶長(zhǎng)徑有關(guān)，陳萬(wàn)海等［9］的研究認(rèn)為氣胸及出血并發(fā)癥發(fā)生率與病灶的深度、穿刺次數(shù)及COPD病史及術(shù)者穿刺經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本組較低的并發(fā)癥發(fā)生率，我們認(rèn)為，與使用的穿刺針較細(xì)，病變位置較淺有關(guān)，且與DSA透視動(dòng)態(tài)觀察下操作，做到輕快、準(zhǔn)確的穿刺有直接的關(guān)系。肺穿活檢比較特殊，且少見(jiàn)的并發(fā)癥，可能為穿刺針道腫瘤種植轉(zhuǎn)移。Wisnivesky JP等［10］認(rèn)為經(jīng)皮肺穿活檢可以安全的應(yīng)用于臨床，雖存在針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)增加隨訪確診為肺癌患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本組8例腫瘤病史患者，肺穿活檢未有明確針道轉(zhuǎn)移征。

綜上所述，DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢具有定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，診斷率高等一系列優(yōu)點(diǎn)，較為獨(dú)特的是在透視監(jiān)視“直視下操作”的優(yōu)勢(shì)，避免了穿刺的盲目性。該法操作簡(jiǎn)便，診療費(fèi)用較低，易為患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］吳金星，吳亞梅，江 濤，等. 12353例支氣管鏡檢查臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（5）:703-704.

［2］Kim HK，Jo WM，Jung JH，et al.Needlescopic lung biopsy for interstitial lung disease and indeterminate pulmonary nodules: a report on 65 cases［J］.Ann Thorac Surg，2008，86(4):1098-1103.

［3］賈友明，張 新.經(jīng)皮肺穿刺活檢有關(guān)問(wèn)題探討［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（4）:193.

［4］Lee IJ， Bae YA， Kim DG， et al.Percutaneous needle aspiration biopsy (PCNAB) of lung lesions: 5 years results with focusing on repeat PCNAB［J］.Eur J Radiol，2010，73(3):551-554.

［5］Laurent F，Latrabe V，Vergier B，et al.CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm: results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle［J］.2000，55(4):281-287.

［6］Ko JP， Shepard JO， Drucker EA，et al.Factors influencing pneumothorax rate at lung biopsy:are dwell time and angle of pleural puncture contributing factors?［J］.Radiology，2001，218(2):491-496.

［7］Atwell TD， Smith RL， Hesley GK，et al.Incidence of bleeding after 15，181 percutaneous biopsies and the role of aspirin［J］.

AJR Am J Roentgenol，2010，194(3):784-789.

［8］鐘 濤，于光紅，王 勇，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后氣胸發(fā)生率的相關(guān)因素分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41（11）:1232-1236.

［9］陳萬(wàn)海，沈曉文，孫新剛，等.經(jīng)皮肺活檢常見(jiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21（2）:168-171.

［10］Wisnivesky JP，Henschke CI，Yankelevitz DF.Diagnostic percutaneous transthoracic needle biopsy does not affect survival in stage I lung cancer［J］.Am J Respir Crit Care Med， 2006，174(6):684-688.

(收稿日期：2012-05-02 修回日期：2012-07-26)

(編輯：梁明佩 英文審校：梁 宇)