經皮穿刺氣管切開術的應用進展

【關鍵詞】 經皮穿刺氣管切開術；常規氣管切開術；術后并發癥

文章編號：1003-1383(2012)04-0577-03

中圖分類號：R 653 文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.058

經皮穿刺氣管切開術(percutaneous dilational tracheostomy

，PDT）是一種全新的微創操作方式，它提供了一種比傳統更容易、更快捷地插入氣管套管的操作方式。其方法簡單、操作方便，手術時間短，出血少，并發癥少，傷口感染率低，術后疤痕小，具有很多優點與推廣使用價值［1］。但近年來部分臨床醫生對經皮氣管切開術的安全性提出質疑，經皮穿刺氣管切開術與常規的氣管切開術(surgical tracheostomy，ST) 優缺點，目前引起很大的爭議。本文為此總結了相關文獻，從歷史回顧、手術方法、適應證、禁忌證、存在問題、與常規氣管切開術的對比等方面進行研究綜述如下。

經皮氣管切開術發展概況

經皮穿刺氣管切開術（PDT），又稱快速氣管切開術，1955年由Shelden等人［2］提出，操作方法與經皮穿刺動脈內導管插入術相似，是用穿刺針穿刺氣管，再用鋒利氣管套針切開氣管，最后放置氣管導管，后因手術器械落后，手術效果不滿意而被淘汰。1969年Toye 和Weinstein提出的經皮插入氣管內管，是先將穿刺針穿刺氣管內，利用穿刺針后隱蔽的刀片，將氣管前壁切開一個小切口，把一前端呈錐形的擴張器插入氣管進行擴張，后置入氣管套管，但單靠一個擴張器難以一次達到恰如其分的氣管造瘺口。為此，1985年Ciaglia［3］首次采用Cook連續式擴張器施行經皮式氣管切開術，是對Toye和Weinstein經皮插入氣管內管術式改進，不同之處是去掉穿刺針后隱蔽的刀片，通過穿刺針把金屬絲導入氣管內，再用一系列連續式擴張器進行氣管擴張，最后置入氣管套管的一種方法，術中需要多次更換擴張器，進行多次氣管擴張是其不足。1990年Schachner對Ciaglia的術式再次改進，用特殊的氣管擴張鉗代替連續式擴張器，一次氣管擴張即達到恰如大小的氣管造瘺口。近年來，有些學者將氣管擴張器、氣管擴張鉗聯合應用于經皮擴張氣管切開術，但仍處于摸索階段。

隨著纖維支氣管鏡的廣泛應用及技術改進，目前經皮擴張氣管切開方法主要有三種：Ciaglia法（用多個擴張器）， Fantoni法（經咽部氣管切開）和Portex法（專用擴張鉗），三種手術均在靜脈誘導麻醉下進行。面罩或呼吸機給氧，并在多參數監護儀下進行。

具體操作方法及適應證

①Ciaglia法：以第1～2或第2～3氣管軟骨環處作為穿刺點。在穿刺點處橫向切開皮膚約1.5 cm，用裝有生理鹽水的注射器連接穿刺針，經切口刺入氣管壁，回抽出空氣，即可確認穿刺針進入氣管內。取下注射器，將金屬導絲經穿刺針導入到氣管內，拔出穿刺針。擴張器經金屬導絲導入氣管內，并進行連續擴張，退出擴張器。氣管套管通過金屬導絲直接送入氣管，最后取出氣管套管內芯和金屬導絲，吸痰，球囊充氣，固定套管。

②Fantoni法：經口插入外徑較細氣管插管，接呼吸機予以輔助呼吸。纖維支氣管鏡插入氣管插管后，利用其前端的光源在第1～2或第2～3氣管軟骨環處定位。在纖維支氣管鏡監視下，將穿刺針經皮準確刺入氣管內，經穿刺針將金屬導絲導入氣管，并從口中拔出。金屬導絲通過特制氣管套管后，打結于直徑大于氣管套管圓形塑料管上，將頸部皮膚外的金屬導絲向外拉，氣管套管自患者口中被緩慢拉入氣管內，當氣管套管前端到達氣管前壁穿刺點時，將金屬導絲繞在止血鉗上，用力將氣管套管前端由氣管內拉到頸部皮膚。剪去氣管套管前端部分。在纖維支氣管鏡監視下，將圓形塑料管及導絲從口取出，調整氣管套管下端方向，上固定圈固定，吸痰，球囊充氣，退出氣管插管和纖維支氣管鏡。Fantoni法同樣可在硬質氣管鏡引導下操作。③Portex法：在胸骨上窩與環狀軟骨中點定位， 沿皮紋方向切開皮膚約1.5 cm，用帶有生理鹽水注射器套管針，刺入氣管，回抽有氣泡，取出注射器穿刺針，留置套管，從套管內置入金屬導絲，推進10 cm后退套管留導絲， 擴張鉗順導絲逐步擴張軟組織和氣管，待擴張到可容納鉗氣管切開套管后，取出擴張鉗，沿導絲送入氣管切開套管，取出套管內芯和導絲，吸痰，球囊充氣，固定套管。

上述3種術式均適應于需要建立人工氣道者，長期經口、鼻氣管插管，實施機械通氣者。Fantoni法依賴纖維支氣管鏡明視下精確穿刺，隨時觀察穿刺針和導絲進入氣管情況，避免盲目性，故對凝血異常者，15歲以下的兒童可以選用，嬰幼兒氣管腔較小，可操作空間小，故禁用于嬰幼兒。選用此法時，纖維支氣管鏡需經口導入氣管，而金屬導絲需經口引出，對于咽喉部有病變的患者(如喉狹窄)是相對禁忌證，對于張口困難（如頜骨骨折、破傷風）、頸部活動受限(如頸椎骨折、重度顱腦損傷等)的患者禁用。Ciaglia法操作方法簡單，無需纖維支氣管鏡輔助，缺點是術中需多次擴張切開，組織出血較多。Ciaglia法對于甲狀腺腫大、氣管切開部位曾有手術史、有出血傾向(如抗凝治療后)者是相對禁忌證，因兒童氣管軟骨環尚軟，此手術操作帶有盲目性，術中極易損傷氣管軟骨環，術后易出現氣管軟化，故禁用于15歲以下的兒童。Portex法操作簡單，亦無需纖維支氣管鏡輔助，是對Ciaglia法的改進，其相對禁忌證與Ciaglia法相似，同樣禁用于15歲以下的兒童，利用擴張鉗一次完成，無須反復更換擴張器，手術時間較短，組織出血較少，成為目前臨床最為常用的經皮氣管切開方法［4］。 Ciaglia法、Fantoni法和Portex法不足：與傳統氣管切開術相比，費用比較昂貴，同時不能作為緊急情況下建立人工氣道使用。

并發癥及其預防措施

隨著PDT日益應用，其并發癥的報道也隨之增多。為此部分臨床醫生對經皮氣管切開術的安全性提出質疑，能否替代常規的氣管切開術引起很大的爭議。PDT最常見的并發癥為出血、感染，其發生率很低，從2%～9%不等［5～7］。蘇華［8］對經皮氣管切開術和常規氣管切開術進行比較發現，PDT組切口大小、手術時間、術中出血量、術后切口出血、切口感染、切口漏痰明顯優于ST組， 術后再出血、痰液外漏明顯減少，傷口感染概率、護理難度明顯降低。國內外學者的研究均認為，PDT的并發癥顯著低于ST［9～12］，說明PDT技術安全可靠。認為PDT較ST更安全有效。PDT具有方便、快捷、簡單、微創，頸部疤痕小，節省人力，可床旁手術，獨立操作， 切口感染、漏痰少，出血少，可替代常規氣管切開術等優點。相反，有部分學者持懷疑態度。有文獻［13］報告并發癥如出血、氣切套管錯位、氣管損傷(如氣管后壁穿孔)、氣管狹窄、永久性氣管皮膚瘺等發生率與傳統氣管切開術相似。Hutchinson等人［14］報道2例由PDT的Rapitrac術式引起雙側張力性氣胸，其中1例最后死亡。楊鵬舉等［15］報道因PDT盲目插管損傷頸前靜脈或甲狀腺動脈而引起嚴重的大出血的病例，認為PDT嚴重并發癥可能由不合理的術式或由無經驗的醫生操作所引起的，但是Dulguerov等人［16］總結65篇有關各種不同氣管切開術式的報道，其中行PDT的患者1817例和行常規氣管切開術的患者7697例，結果表明PDT比常規氣管切開術具有更高且嚴重的并發癥如大出血、皮下氣腫、氣胸、套管不能插入、心跳呼吸停止、死亡等。另外PDT遠期并發癥如氣管狹窄亦有報道［17～18］。

PDT方法簡單、操作方便，但目前仍存在以下問題：① PDT屬于盲插，在緊急氣道梗阻下，不能確保迅速有效建立人工氣道。② PDT的盲目插管，在穿刺、擴張和置入套管過程中，易發生氣管食管瘺［19～22］，易形成假道［23］。③在操作不熟練、穿刺位置偏斜時，PDT盲目穿刺可能會損傷頸部大血管，引起致命的出血［24］。④PDT術后，氣管瘺口較小，如套管脫落，再次插入套管難度較大，對于患有急性上呼吸道梗阻的患者，更易出現死亡的嚴重并發癥［25］。 鑒于PDT目前存在的問題，在進行PDT術時，應做好如下預防措施：①纖維支氣管鏡指引下施行PDT，減少操作盲目性，可避免嚴重并發癥。②掌握PDT適應證和禁忌證，是有效預防PDT并發癥發生的前提。③應根據患者情況，靈活選擇PDT各種術式。④PDT術前需作常規氣管切開的全部準備，由有經驗的臨床醫生施行，緊急情況下可隨時行ST［26］，減少因氣管套管不能插入而導致的呼吸停止甚至死亡這一嚴重并發癥。⑤PDT術后需用結實系帶和標準系法固定氣管套管，以阻止因套管脫落。⑥熟悉頸部解剖，熟練掌握操作方法，是PDT順利進行的關鍵。 PDT雖然方法簡單、操作方便，手術時間短，出血少，并發癥少，傷口感染率低，術后疤痕小，但其插管盲目性導致的并發癥相對較嚴重，若應用纖維支氣管鏡輔助插管，又增加了醫療費用，故PDT不能替代常規氣管切開術，而常規氣管切開術直視下手術，術野暴露充分，解剖清楚，故目前仍是一種廣泛安全有效地置入氣管套管的方法［27］。

總之，PDT與ST相比，是一種操作方便、安全、成功率高、創傷小、并發癥少、感染少、護理簡單的微創手術，國內外已廣泛應用，隨著相關學科發展，技術改進和臨床實踐經驗的積累，有逐漸替代ST的趨勢。

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(收稿日期：2011-12-28 修回日期：2012-07-18)

(編輯：梁明佩)