手術專科護理單的書寫缺陷分析與對策

朱曉燕

(廣東省潮州市潮州醫院手術室 廣東潮州 521000)

手術專科護理單的書寫缺陷分析與對策

朱曉燕

(廣東省潮州市潮州醫院手術室 廣東潮州 521000)

目的 分析“手術專科護理單”書寫存在的缺陷及原因,探討提高“手術專科護理單”記錄質量的對策。方法 從2010年11月1～2日分別到各個手術科室抽查運行病歷共205份,對其中67份有書寫缺陷的“手術專科護理單”分4類分別進行匯總統計,對缺陷原因進行分析。結果 “ 手術專科護理單”存在記錄缺項,核對者、交接者欠簽名,執行時間填寫不規范等缺陷。結論 (1)管理上應到位。(2)應加強對護士職業道德、責任心的教育及法律法規相關知識的培訓,以提高手術護理工作的規范化、專業化水平。

護理單 書寫 缺陷 分析

下面就2010年11月1日至2010年11月2日在手術科室運行病例中抽查205份“手術專科護理單”的書寫質量,及書寫中的缺陷及分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

手術室護長帶領手術室護士從2010年11月1～2日分別到各個手術科室抽查運行病歷共205份,其中有書寫缺陷的病例67份(占32.7%),抽查覆蓋面達7個手術科室。

1.2 方法

檢查運行病例中的《術前準備單》、《手術安全核對單》、《手術護理記錄單》及《手術器械敷料登記表》。根據《臨床護理文書規范(專科篇)》并結合本院護理部規定的標準,對205份運行病例中的“手術專科護理單”進行逐項檢查。

2 結果

運行病歷中《術前準備單》、《手術安全核對單》、《手術護理記錄單》及《手術器械敷料登記表》存在的缺陷分別詳見表1,2,3,4。

表1 《手前準備單》缺陷情況

表2 《手術安全核對單》缺陷情況

表3 《手術護理記錄單》缺陷情況

表4 《手術器械敷料登記表》缺陷情況

3 書寫缺陷分析

3.1 術前準備單書寫缺陷分析

由表1顯示:術前準備單書寫缺陷發生的項目多,次數也多,主要原因:(1)如內容填寫缺項是因為護士不明白該不該填,填寫什么內容。(2)核對者欠簽名主要是急診手術一些科室是沒有雙人核對的客觀條件造成的,其次是主觀原因造成認為待忙完再簽,但過后卻遺忘了,沒有補簽。(3)交接者欠簽名原因是當事人不明白送術需要簽名是送術者。(4)執行時間不規范填寫原因是當事人不明白規定已改為月-日-時-分的格式填寫。(5)手術室核對者、接術者欠簽名、手術室護士欠簽名都發生在急診手術及接臺手術中,原因是沒有應用工作流程,忙中出錯造成。

3.2 手術室安全核對單書寫缺陷分析

由表2顯示:(1)手術醫生欠簽名的缺陷,占所抽查病歷總數5.85%,比率最高。這主要是因為手術醫生認為護理工作的繁瑣,沒有認識到這是為了保證手術安全的重要環節。(2)麻醉醫生欠簽名的原因跟手術醫生簽名的原因相同。(3)核對內容欠打“√”,是由于當事人責任心不強工作馬虎所致。(4)器械護士欠簽名是接臺手術上臺前由于時間緊,沒來得及簽,術畢忘簽導致。

3.3 手術護理記錄單術寫缺陷分析

由表3顯示:(1)記錄缺項為此單缺陷次數最多的一個項目,主要是護理人員責任心不強,工作馬虎導致;(2)刮涂修改現象的發生,主要是護理人員缺乏自我保護意念,法律觀念淡薄造成;(3)巡回欠護士簽名及記錄時間填寫不完整,是個人責任心不強,工作馬虎所致。

3.4 對器械敷料登記表的書寫缺陷分析

由表4顯示:記錄缺項是由于沒有嚴格執行逐項清點查對導致。洗手護士欠簽名,是由于接臺手術上臺前時間緊,沒及時簽名,術畢又忘簽名所導致。

4 結語

(1)管理上應到位;(2)加強護理人員職業道德和責任心的教育;(3)加強多部門把關意識。

[1]陳偉菊,彭剛藝.臨床護理文書規范.專科篇/廣東省衛生廳編[M].廣州:廣東省科技出版社,2009.

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1674-0742(2012)04(a)-0075-01

2012-02-19