新生兒敗血癥病原菌分析

郭艷梅 劉翠青

新生兒敗血癥是新生兒常見的全身感染性疾病，病情復雜多變，病死率高。及時準確地檢出病原菌和合理選擇抗生素是治療成功的關鍵。本文對我院收治的新生兒敗血癥患兒進行病原學回顧性分析。2008年1至12月收入河北省兒兒童醫院新生兒科臨床診斷新生兒敗血癥的患兒共232例，所有病例均符合2003年制定的《新生兒敗血癥診療方案》［1］，占同期收治患兒的11.7%。其中經血培養分離出病原菌129株，均為單一菌種生長，陽性檢出率為55.6%，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒敗血癥129例。本組患兒平均入院日齡3.875 天，男93 例(72.1%)，女36 例(27.9%)，其中早產兒45 例(34.9%)，足月兒 81 例(62.8)，過期產兒 3 例(2.3%)。129例中125例(96.9%)在醫院出生，其中1級醫院15例(11.6%)，2 級醫院108 例(83.7%)，3 級醫院6 例(4.7%)，家中舊法接生4例(3.1%)。臍部感染45例，呼吸道感染38例，經皮膚黏膜感染24例，不明原因22例。

1.2 臨床表現及實驗室檢查 體溫不升81例(62.8%)，少哭、少動、少吃63 例(48.8%)，黃疸 52 例(40.3%)，發熱 48 例(37.2%)，煩躁不安、抽搐 28例(21.7%)，蒼白或發紺 24例(18.6%)，硬腫19 例(14.7%)，肝脾腫大 12 例(9.3%)，腹脹6例(4.7%)。外周血白細胞計數 WBC ＜10×109/L 46例(35.7%)，WBC(10～20)×109/L 28 例(29.5%)。并發癥:化膿性腦膜炎29例(22.5%)，肺炎53例(41.1%)，感染性貧血10 例(7.8%)。

1.3 試驗方法

1.3.1 試驗菌株:2008年1～12月本院新生兒科病區臨床診斷為敗血癥或菌血癥的血培養標本，在使用抗生素前嚴格無菌操作抽取靜脈血3 ml注入增菌培養瓶，放入美國BD公司的BACTEC9050全自動血液培養監測儀35.5℃增菌，陰性報警時限設定為5 d，陽性報警后取出進行分離培養，標本及時轉種血平板，血平板置普通培養箱36℃培養分離菌株。用法國梅里埃公司生產的API細菌鑒定板進行細菌鑒定。

1.3.2 質控菌株:采用質控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、綠膿假單胞菌(ATCC27853)，進行細菌鑒定和藥敏質量控制。

1.3.3 藥物敏感試驗:采用頭孢西丁藥敏紙片檢測耐甲氧西林的葡萄球菌;頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢他啶2組藥敏紙片作為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的確證試驗。

2 結果

2.1 菌種分布及藥敏實驗結果 232例血培養共檢出129株細菌，陽性檢出率為55.6%，均為單一菌種生長。包括:革蘭氏陽性菌93株，占72.1%，其中凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)48株(37.2%)，屎腸球菌 28 株(21.7%)，金黃色葡萄球菌 9.3%(12株)，肺炎鏈球菌 5株(3.9%);革蘭氏陰性菌 36株(27.9%)，其中大腸埃希氏菌16株(12.4%)，肺炎克雷伯氏菌12株(9.3%)、銅綠假單胞菌3株(2.3%)，鮑曼不動桿菌3株(2.3%)，腦膜膿毒性金黃桿菌 2 株(1.6%)。

2.2 革蘭氏陰性菌對抗生素的敏感分析 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌29株占分離的CNS的60.4%，未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素菌株。CNS和金葡菌對青霉素的耐藥率分別為95.8%和91.7%，對氨芐西林耐藥率高于70%，對紅霉素耐藥率分別為83.3%和66.7%，對克林霉素耐藥率在25% ～50%，對慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、氯霉素耐藥率在60%以下。腸球菌屬耐藥性較強，檢出2株對萬古霉素耐藥菌株，耐藥率為7.1%，其對青霉素、紅霉素、氨芐西林耐藥率100%，對替考拉寧耐藥率為0%。見表1。

表1 血培養常見革蘭氏陽性菌對抗生素的敏感試驗分析例(%)

2.3 革蘭氏陰性菌對抗生素的敏感分析 36株革蘭氏陰性菌中共檢出14株產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs+)菌株，其中產ESBLs+大腸埃希氏菌8株，ESBLs+肺炎克雷伯菌6株。此次分離的腸桿菌科細菌對氨芐西林的耐藥率大于85%，對哌拉西林、頭孢唑林耐藥率均超過75%，對頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率在65% ～75%，對阿莫西林+棒酸耐藥率25%，對頭孢哌酮+舒巴坦鈉耐藥率20% ～30%，對頭孢吡肟耐藥率為15%，對美洛培南的耐藥率為0%。檢出的非發酵革蘭陰性桿菌包括鮑曼不動桿菌5株，銅綠假單胞菌3株，其中1株為產ESBLs+菌株。非發酵革蘭氏陰性桿菌對美洛培南的耐藥率也為0%。可能與未檢出對美洛培南天然耐藥的假單胞菌如嗜麥芽窄食假單胞菌有關。見表2。

表2 血培養常見革蘭氏陰性菌對抗生素的敏感試驗分析例(%)

2.4 治療及轉歸 本組病例均按藥敏實驗選用敏感抗生素，積極治療原發病及并發癥，配合靜脈應用丙種球蛋白、輸血、血漿等綜合治療。129例中治愈116例，自動出院10例，死亡3例，病死率2.2%。平均住院天數(12±4)d，平均住院費用(6 689±2 326)元。

3 討論

新生兒敗血癥是新生兒期病原菌侵入血液循環并在其中生長繁殖及產生毒素而造成的全身感染，其病情復雜多變，病死率高。近年來新生兒敗血癥血培養檢出的病原菌構成不斷發生變化，耐藥菌株逐年增多。血培養是臨床確診敗血癥的金標準，及時準確地檢出病原菌和合理選擇抗生素是治療成功的關鍵。由于各地區細菌感染的種類存在差異，因此對本地區病原菌的監測更有實際意義。

在我國20世紀60至80年代新生兒敗血癥的致病菌以金黃色葡萄球菌居首位，大腸桿埃希氏菌次之［1］。自20世紀80年代中后期，CNS呈持續上升趨勢。近年來，國內外資料均顯示，CNS已占小兒血培養致病菌的首位，主要為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及人葡萄球菌，是新生兒敗血癥的主要致病菌［2－6］。以往認為 CNS是共棲于皮膚、黏膜的非致病菌，而近年來的研究發現，作為條件致病菌的CNS在新生兒敗血癥的感染率不斷上升，其原因主要有:(1)濫用廣譜抗生素，菌群失調為條件致病菌感染創造了機會;(2)新生兒免疫功能不成熟，易受病菌侵襲;(3)CNS所產生的黏質有助于 CNS的黏附定殖，阻止抗生素向細菌細胞滲透，并具有抗吞噬作用，同時也是一種毒力因子，有異物存在或創傷時極易引起感染［7］;(4)近年來新生兒病區特別是新生兒監護室由于靜脈及氣管插管等治療技術的開展，對重癥患兒的侵襲性操作增多，加大了CNS感染的機會。

本研究結果顯示，革蘭氏陽性菌在致病菌中居首要地位，占總分離菌的72.1%，其中CNS占37.2%，MRCNS占分離的CNS的60.4%(29株)，耐藥菌株明顯增多而且呈多重耐藥趨勢。MRCNS耐藥機制主要是由于攜帶含有mecA基因盒，編碼低親和力青霉素結合蛋白，且具有主動捕獲其他耐藥基因的特點，導致對甲氧西林、苯唑西林及所有頭孢菌素、碳青霉烯、青霉素類+酶抑制劑復合抗生素均耐藥［8］。本次研究顯示CNS等葡萄球菌屬對青霉素、半合成青霉素、紅霉素均具高耐藥性，對萬古霉素無耐藥性，說明萬古霉素可作為新生兒革蘭陽性球菌重癥感染之首選。本次檢出腸球菌屬耐藥性較強，其對青霉素、半合成青霉素及紅霉素耐藥率100%，對萬古霉素耐藥率為7.1%%，替考拉寧對腸球菌保持100%抗菌活性，且其對腎功能的影響較萬古霉素小，可應用于腸球菌屬感染治療。

此次分離的革蘭氏陰性菌檢出產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs+)菌株15株，ESBLs+是絲氨酸蛋白酶的衍生物，它能水解所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南，并以質粒形式傳播。ESBLs+的質粒上常攜帶著對抗生素耐藥的基因，使臨床用藥越來越困難。三代頭孢菌素的廣泛應用是導致產ESBLs+菌株出現及傳播的危險因素［9］。本次藥敏試驗提示革蘭氏陰性菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率高，對阿莫西林+棒酸、頭孢哌酮+舒巴坦鈉部分耐藥，對頭孢吡肟耐藥率為15%，對美洛培南的耐藥率為0。說明加酶抑制劑、四代頭孢及碳青霉烯類抗生素可選擇用于革蘭氏陰性感染，臨床應用應嚴格掌握適應證，盡量避免使用超廣譜抗生素。同時，醫務人員必須加強院內環境、醫療器械與醫護人員手的消毒隔離，監測細菌耐藥性，一旦發生細菌耐藥，應根據回復突變理論策略性換藥，循環使用抗生素［10］。

本組患兒入院平均日齡為3～4 d，男性居多，其中足月兒占62.8%(3例)，早產兒占34.9%，大部分在縣級及以下醫院出生。臨床表現最常見為體溫不升、少哭、少動、少吃、黃疸及發熱。實驗室檢查外周血白細胞計數多在正常范圍及＜20×109/L。并發癥以肺炎、化膿性腦膜炎、感染性貧血最為常見。治愈率89.9%，病死率2.2%。平均住院天數為(12±4)d，平均住院費用為(6 689±2 326)元，提示疾病負擔較重。

耐藥菌株的不斷出現大大增加了新生兒敗血癥的治療難度和疾病負擔。臨床合理選擇抗生素、避免廣譜抗生素的濫用，嚴格無菌醫療操作、減少交叉感染機會，能夠有效降低機會致病菌感染幾率。

1 中華醫學會兒科學分會新生兒學組.新生兒敗血癥診療方案.中華兒科雜志，2003，41:897-899.

2 郭玉芬，甄景慧，張美和，等.北京兒童醫院血培養檢出菌17年的變遷及耐藥性探討.中華兒科雜志，2000，38:750-753.

3 Yu JL，Wu SX，Jia HQ.Study on antimicrobial susceptibility of bacteria causing neonatal infection:A 12 years study(1987～1998).Singapore Med J，2001，42:107-109.

4 Krediet TG，Mascini EM，van Rooij E，et al.Molecular epidemiology of coagulase-negative staphylococci causing sepsis in a neonatal intensive care unit over an 11-year period.J Clin Microbiol，2004，42:992-995.

5 歐陽穎，梁立陽，蘇浩彬，等.新生兒敗血癥病原學分析.中國新生兒科雜志，2007，22:302-303.

6 郭映輝，李貴霞，張文超，等.新生兒需氧血培養426份病原菌分布及耐藥性分析.河北醫藥，2008，30:1212-1213.

7 尚世強，吳仕孝.新生兒敗血癥凝固酶陰性葡萄球菌的黏質測定與電鏡觀察.實用兒科臨床雜志，1992，7:3.

8 洪秀華主編.臨床微生物學.第1版.北京:中國醫藥科學技術出版社，2004.180.

9 韓曉華，杜悅，金靖，等.小兒院內獲得性肺炎產超廣譜β-內酰胺酶細菌的檢測及其危險因素分析.中國實用兒科雜志，2005，20:43-45.

10 袁壯.兒科重癥監護病房革蘭氏陰性菌耐藥防治對策.中國實用兒科雜志，2002，17:132-133.