年輕恒前牙齦下斷冠再接修復的療效分析

陳木棠 劉俊紅 許云海

學齡期兒童喜好活動，易發生兒童前牙外傷。在兒童前牙外傷中以牙折最為多見。牙折的類型有冠折、根折、冠根聯合折，其中以冠折最為多見，約占全部前牙外傷的71.3%;前牙外傷的年齡多在8～10歲，約占全部前牙外傷的52.9%［1］。對于這一年齡段的恒前牙來說，多為年輕恒牙，牙根尚未發育完成，頜面部發育尚未穩定，冠折牙不可能直接進行全冠或樁核冠等永久修復，而用復合樹脂直接恢復外形則美觀效果差，且脫落率高。近年來，隨著粘接技術的發展，使用牙本質牙釉質粘接劑+復合樹脂，將自體齦上斷冠經處理后復位再粘接，文獻中多有報道，且近期有較好的療效［2］。目前自體斷冠再接修復，是一種簡便的、適合于年輕恒前牙冠折的過渡性治療［3］。但對于恒前牙冠折達牙齦以下者的斷冠再接修復治療效果，文獻中少有報道。本文對52顆恒前牙齦下冠折病例采用局麻下切開翻瓣術加斷冠再接修復術治療效果現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2011年5月滄州市口腔醫院收治的年輕恒前牙外傷致冠折達牙齦以下患者48例，其中男35例，女13例;年齡8～12歲;損傷中切牙32例，側切牙22例;露髓44例，未露髓8例;牙折線單發46例，雙發6例;牙根已形成45例，未形成7例。52例患者均符合以下條件:(1)冠側斷端保存完整、對位良好或未完全與牙齦分離，根方折斷片均位于齦下，牙根無松動;(2)外傷時間＜24 h;(3)X線示:患牙牙周膜未見異常，根中部或根尖部無折斷影像;無牙槽骨骨折;根尖區無病變。根側斷端位于牙槽嵴頂以上或位于牙槽嵴頂以下＜5 mm。

1.2 材料 法國碧蘭公司生產的必蘭麻，美國3M公司生產的3M Scotchbond酸蝕劑，3M Adper Single Bond2粘接劑，3MZ350納米流動樹脂和3MZ350納米樹脂。

1.3 治療方法 治療前拍X線片確定根斷面的位置:(1)牙齦處理:必蘭麻局部麻醉，按根側斷面的位置行唇側牙齦邊緣切口或腭(舌)側牙齦邊緣切口。切口范圍以充分暴露術野為宜，用骨膜分離器緊貼骨面將組織瓣翻開，0.9%氯化鈉溶液、3%雙氧水交替沖洗根斷端部位，充分止血。(2)牙髓處理;(3)斷冠根面處理:牙根斷端唇舌側備4 mm短斜面。(4)斷冠處理:將斷冠用0.9%氯化鈉溶液清洗干凈，去除殘髓。在斷面沿近遠中方向備一凹槽，唇舌側備4 mm寬短斜面。斷冠如不能及時粘接，浸泡在0.9%氯化鈉溶液內備用。(5)斷冠粘結:斷冠及冠折根方的牙冠均用3M Scotchbond酸蝕劑酸蝕牙釉質及牙本質等待15 s，沖洗15 s，輕輕吹去多余水分，但不要過干，要保持牙齒濕潤;小毛刷涂布3M Adper Single Bond2粘接劑，柔風吹勻，光照20 s;在斷冠和牙齒根方斷面涂3MZ350納米流動樹脂，斷冠復位，仔細核對斷冠位置已嚴密復位后，用探針去除溢出的流動樹脂，唇舌面各光照20 s;在唇面折斷線兩端牙體斜面預備處分層堆放美國3MZ350納米樹脂;調和拋光。(6)縫合牙齦:組織瓣復位，對位嚴密間斷縫合。1周后拆線。(7)術后復查:3個月、6個月、1年、2年、3年各復查1次。見表1。

表1 牙髓處理方法

1.4 療效評定標準 在隨訪期內，以再粘接的斷冠保存率為結果判定標準。斷冠再接修復成功即為斷冠粘結牢固，患牙無明顯不適，牙冠完整，X線片顯示牙周及根尖周間隙正常。失敗即為再接牙冠重新折斷。

2 結果

齦下斷冠再接術臨床療效52顆患牙斷冠再接術后，經3年觀察臨床療效，近期成功保存率較高，遠期逐漸降低。1年保存率為92.15%，2年保存率為86.54%，3年保存率為82.69%。見表2。

表2 齦下斷冠再接術臨床療效

3 討論

斷冠再接，是將折斷牙的斷冠采用高性能粘接劑及復合樹脂粘接復位于自體牙，這種方法基本沒有創傷，是一種較理想的修復冠折牙齒的方法［4］。與其他光固化樹脂修復、樁核冠修復相比，自體斷冠再接最大程度上保存了天然牙，具有令人滿意的機械磨損性能和美觀效果［5］。

年輕恒前牙冠根折，尤其是根方折片位于牙槽嵴以下者，臨床上常作為拔牙指征，而此時患兒頜骨發育尚未穩定，如拔除患牙，常造成患兒拔牙處牙槽骨快速吸收，影響成年后的修復治療。本研究采用局麻下切開翻瓣，在有效止血的情況下，行斷冠再接術作為過渡性治療，可以有效保存患牙，促進牙根的形成，保證了牙根對頜骨發育的良性刺激，為患者成年后的牙體修復創造有力條件。自體牙斷冠再接術一次完成就診，使患者縮短治療時間，再接后牙齒外觀與正常牙一致，保持了切端的半透明色，保存了牙齒原有的解剖形態、鄰接點、咬牙合關系，容易滿足患者及其家長的心理需求。

本文對52顆年輕恒前牙外傷性齦下冠根折采用局部麻醉下切開翻瓣斷冠再接術修復治療的觀察，其1年保存率為92.15%，2年保存率為86.54%，3年保存率為82.69%。均低于有關報道年輕恒前牙外傷性齦上冠折3年保存率，趙越等［6］報道1年的保存率為100%，2年的保存率為94.4%，3年的保存率為88.9%。劉闐等［7］也曾報道2年的保存率為94.74%，3年的保存率為92.11%。這可能與牙損傷部位及手術粘結難度大有關。

有實驗證明，斷冠再接牙其抗折強度大約是完整牙齒抗折強度的50%［8］。因此修復后的牙齒不能像原有牙齒那樣咀嚼，吃硬東西，并盡量避免外力再次撞擊。對再接后的牙齒進行調牙合，避免早接觸，也是斷冠再接術成功的保證。失敗的9例中有2例是因為二次受傷導致斷冠再次脫落，9例脫落的病例均在樹脂粘結處，所以在良好備牙的基礎上，盡量少磨除牙體組織，以保存原有牙齒的抗折能力。

如何提高斷冠的粘接固位力以減少斷冠的脫落是廣大牙科醫師所追求的目標。龐巍等［9］認為使用根管螺紋樁可增強固位力和抗折強度，但這對根尖孔尚未閉合需行根尖誘導術的年輕恒牙是不適宜的。石巧云等［10］認為牙本質固位釘結合斷冠再接有效地增強斷冠的粘接固位力，但這對于冠折未露髓的年輕恒牙有一定的刺激性。

筆者和孫琦［5］認為年輕恒前牙斷冠再接時增加內部倒凹加舌側排溢道加唇側洞斜面的粘接方法可以較好的恢復牙冠外形和功能。據張愛玲等［11］觀察斷面內和患牙牙體處預備溝槽增加固位，可以達到牙體抗折能力的90.5%。

自體牙斷冠再接術雖解決了患者許多實際問題，但仍存在不足，如牙冠斷片脫水，修復后與牙體顏色不一致;樹脂老化變色、粘結的斷片變色，再接牙冠保存率隨時間降低等情況;不能作為長期永久性修復方法。經過臨床病例療效的觀察，自體牙斷冠再接術治療年輕恒前牙外傷冠折及冠根折作為一種過渡修復方法是非常理想的。

1 鄭樹國，鄭剛，司武強，等.恒前牙斷冠粘接的臨床及實驗研究.中華口腔醫學雜志，2006，41:719-722.

2 王輝，劉春秀.自體牙斷冠再接術治療年輕恒前牙外傷冠折的臨床療效觀察.黑龍江醫藥科學，2011，34:94-95.

3 滕琦，曾欣，楊玉娥，等.年輕恒前牙冠折再接的臨床觀察.實用口腔醫學雜志，2010，26:114-115.

4 石四箴主編.兒童口腔醫學.第2版.北京:人民衛生出版社，2007.112-120.

5 孫琦.年輕恒前牙斷冠再接的臨床療效觀察.醫藥論壇雜志，2011，32:117-119

6 趙越，陳青宇，常秋芳.恒前牙冠折斷冠粘接的治療及體會.包頭醫學院學報，2010，26:65-66.

7 劉闐，周會喜.斷冠再接術治療外傷恒前牙冠折的療效觀察.廣東牙病防治，2004，12:36-38.

8 Andreasen FM，Steinhandt U，Bille M，et al.Bonding of enam eldentin crown fragm ents after crown fracture.An experim ental study using bonding agents.Endod Dent Traumatol，1993，9:111-114.

9 龐巍，李玉濤，胡玉霞，等.自體牙斷冠再接臨床應用.牙體牙髓牙周病學雜志，1998，8:198.

10 石巧云，鎮榮軍.自體前牙斷冠再接的臨床療效.華西口腔醫學雜志，2011，29:171-172.

11 張愛玲，馬金蘭.年輕恒前牙冠折再接療效觀察.牙體牙髓牙周病學雜志，2010，20:610.