經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療下肢動脈硬化閉塞近期療效觀察

張健 路延平 張孟增 石振峰

下肢動脈硬化閉塞癥是臨床上導致下肢缺血的慢性病、多發(fā)病，可呈多階段分布，發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。我們2007年3月至2009年12月采用血管腔內(nèi)介入治療46例下肢動脈硬化閉塞癥，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中，男29例，女17例;年齡55～84歲，平均年齡68歲。臨床癥狀表現(xiàn)為間歇性跛行，患肢靜息痛、皮溫下降，足背動脈及脛后動脈波動消失。其中足趾潰瘍5例，壞疽3例。病變部位:病變多為多節(jié)段性，46例共53條肢體84處病變接受治療。其中雙側(cè)髂動脈病變4例，單側(cè)髂動脈病變伴對側(cè)股腘動脈長段病變2例，短段病變1例。單純髂動脈短段病變2例，單側(cè)髂動脈病變伴股腘動脈長段病變7例，短段病變6例，單側(cè)髂動脈病變伴股腘動脈短段病變及膝下動脈病變5例，股腘動脈病變伴膝下動脈病變8例，單純股腘動脈病變6例，單純膝下動脈病變5例。合并高血壓病34例，冠心病25例，糖尿病21例，高脂血癥13例，腦梗死8例。術(shù)前踝/肱指數(shù)(ABI)為0.31±0.14。術(shù)前均經(jīng) CT血管造影(CTA)或MRA檢查，進行確診和評估。

1.2 方法:

1.2.1 治療方法:所有患者均行股動脈入路雙側(cè)下肢動脈造影，明確病變部位、范圍和狹窄程度。7例雙側(cè)肢體病變患者采用雙側(cè)逆行穿刺插管，分別對病變行經(jīng)腔血管成形術(shù)(PTA)或PTA聯(lián)合支架植入術(shù)(PTAS)，20例單側(cè)肢體病變患者采用對側(cè)逆行插管，19例單側(cè)股淺動脈及膝下動脈患者同側(cè)順行插管，行PTA或PTAS。所有病變均先行PTA，PTA后殘存狹窄≥30%、PTA后有動脈夾層的、病變閉塞段＞4 cm的行支架植入術(shù)。在髂總動脈開口的病變多采用支撐力強且定位準確的球囊擴張式支架，股腘動脈的支架多采用柔韌性好能自行復原的自膨支架。膝下動脈病變，選擇流出道條件相對較好的1條動脈，使用不同直徑(2～8 mm)和長度(4～12 cm)的球囊對狹窄或者閉塞段進行擴張，相臨的多處短段狹窄盡可能采用長球囊一次成形，避免反復擴張導致的動脈痙攣，不植入支架。

1.2.2 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的抗凝用藥:術(shù)前3 d口服氯吡格雷300 mg，之后 75 mg，1 次/d;阿司匹林 100 mg，1 次/d。術(shù)中導絲通過閉塞段后靜脈推注肝素 80 U/kg，隨后每小時補充18 U/kg;術(shù)后3 d低分子肝素40 mg皮下注射，12 h/次;氯吡格雷 75 mg，1 次/d，服用至少半年;阿司匹林100 mg，1 次/d，長期服用。

1.3 隨訪 術(shù)后6、12、24個月時檢查MRA或CTA觀察支架及腔內(nèi)血流通暢情況，判斷治療后的通暢率。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 84處病變中79處治療成功，技術(shù)成功率為94.1%。其中30處行 PTAS，49處僅行 PTA。髂動脈31處全部獲得成功，成功率100%;35處股腘動脈病變中33處獲得成功，成功率94.2%，2例未成功者均為單側(cè)髂動脈病變伴長度＞8 cm股淺動脈閉塞，行內(nèi)膜下成形術(shù)失敗，僅對髂動脈進行治療;18處膝下動脈病變中15處獲得成功，成功率83.3%。未成功者3例中2例為股腘動脈病變伴膝下三支動脈閉塞，僅對股腘動脈進行治療，1例為單純膝下3支動脈均無流出道的閉塞，行內(nèi)膜下成形術(shù)失敗。在髂動脈植入支架21枚，股動脈植入支架13枚;膝下動脈無支架植入。術(shù)后35例(76.1%)間歇性跛行、患肢靜息痛等臨床癥狀基本消失，足背或脛后動脈搏動恢復。7例(15.2%)明顯緩解，3例(6.5%)癥狀減輕，1例(2.1%)無變化。5例術(shù)前伴足趾潰瘍者，術(shù)后創(chuàng)面均愈合，2例壞疽清創(chuàng)換藥20 d后行截趾術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，另一例足掌及足趾大面積壞疽患者術(shù)后行截肢術(shù)。術(shù)后ABI上升為(0.71 ±0.18)，顯著高于術(shù)前的(0.31 ±0.14)，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.2 隨訪結(jié)果 本組除1例單純膝下三支動脈均閉塞者未能成功治療外的其余45例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～30個月(平均20個月)。見表1。

表1 患者隨訪結(jié)果分析

3 討論

下肢動脈慢性缺血是全身性動脈硬化閉塞疾病局部表現(xiàn)之一，病變范圍廣泛，約10%未經(jīng)血運重建的患者面臨著截肢的風險［1］，嚴重威脅著人類的健康和生活質(zhì)量，外科傳統(tǒng)的旁路轉(zhuǎn)流術(shù)治療下肢動脈閉塞病變創(chuàng)傷大，風險高，且膝下動脈的遠期通暢率較低［2］，經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療下肢動脈閉塞具有微創(chuàng)、可重復性強特點，有著極高的成功率和良好的近中期療效［3］，近十多年來，隨著新器械、新材料和新技術(shù)的不斷應用和發(fā)展，腔內(nèi)介入治療下肢動脈閉塞已取得了滿意的療效［4］。

2000年相關(guān)專家制定的TASC推薦腔內(nèi)治療用于髂動脈短節(jié)段的病變，彌漫性和長段閉塞病變推薦外科手術(shù)，而2007年專家組重新修訂的泛大西洋協(xié)作組(TASC)Ⅱ［5］認為依靠目前的技術(shù)手段，腔內(nèi)技術(shù)治療彌漫性和長段閉塞病變并不影響手術(shù)的成功率及遠期通暢率，2年和5年的通暢率達到了81%和75%。而PTAS對比單純PTA則降低了并發(fā)癥，提升了遠期通暢率［6］。本組31處髂動脈病變?nèi)揩@得治療成功，無明顯并發(fā)癥。植入支架21枚，另外10例短段狹窄病變行PTA后血管回縮不明顯，未植入支架。術(shù)后6、12、24個月的通暢率分別為 96.7%、90.3%、76.9%，與文獻報道相似。

股腘動脈的病變多為長段病變，平均長度＞5 cm，最長可達到15 cm，而目前不同直徑和長度的球囊的出現(xiàn)，使得長節(jié)段病變的一次成形成為可能。但對病變采取一期球囊擴張還是支架植入仍存在爭議，Hirsch等［7］報道600例股腘動脈支架3年通暢率平均為43%，且面臨著支架遠期斷裂的風險，建議將支架植入作為球囊擴張失敗或不滿意的補救措施，但是Schillinger等［8］則認為一期支架植入較單純球囊擴張有更好的通暢率。本組股腘動脈35處病變中除病變長度＞8 cm的2例外，其余33處得到成功治療，技術(shù)成功率為94.2%，與Laxdal等［9］報道的91%相似。對13處硬化或鈣化嚴重的病變，以及閉塞性病變行內(nèi)膜下血管成形術(shù)者采用支架植入術(shù)，其余20處病變僅采用球囊擴張術(shù)。術(shù)后6、12、24個月的通暢率分別為82.8%、78.8%、64%，療效滿意。

膝下動脈病變多見于糖尿病性周圍血管病，或合并存在于股腘動脈病變中，易形成重癥下肢缺血，導致下肢潰瘍和壞疽，外科旁路手術(shù)效果不佳，遠期通暢率低。隨著內(nèi)膜下成形術(shù)的不斷完善、發(fā)展和微球囊的使用，腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率也逐步提高。Kandarpa等［10］對1 282條肢體的膝下病變PTA治療技術(shù)成功率達93%，1年和2年的通暢率為79%和74%。Faglia等［11］認為保持任意一條直通足部的脛動脈通暢即可避免截肢，而僅保持腓動脈通暢仍有一部分患者不能避免截肢。Fusaro［12］等報道使用“Pedal-Plantar Loop”技術(shù)，經(jīng)脛前或脛后動脈將導絲通過“足動脈弓”逆行將另一支開通，隨后球囊擴張，增加了技術(shù)成功率。脛前、脛后和腓動脈口徑均＜5 mm，多彌漫鈣化，甚至長段閉塞，一般只采用PTA，無論血管再通情況是否滿意，不主張植入支架。本組18例膝下動脈病變中，15例采用小球囊成功擴張脛前、脛后動脈其中的一支，技術(shù)成功率為83.3%，術(shù)后患者疼痛癥狀基本消失，5例術(shù)前伴足趾潰瘍者，4例術(shù)后創(chuàng)面愈合。術(shù)后6、12、24個月的通暢率分別為64.7%、56.2%、44.4%，與文獻報道偏低，考慮與本組樣本的病變多為長段閉塞有關(guān)。膝下動脈PTA的可重復性可以很好控制再狹窄的發(fā)生，提高缺血肢體的救肢率［13］。

綜上，經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療根據(jù)下肢動脈硬化閉塞不同的部位采取不同的治療方法，微創(chuàng)、安全有效、近期效果好、可重復操作，能迅速重建肢體血流，改善組織供血，為血管外科疾病的治療開辟了新的途徑。

1 Lioupis C.The role ofdistal arterial reconstruction in patients with diabetic foot ischemia.Int J Low Extrem Wounds，2005，4:45-49.

2 Finlayson EV，Birkmeyer JD.Operative mortality with elective surgery in older adults.EffClin Pract，2001，4:172-177.

3 Grenacher L，Saam T，Geier A，et al.PTA versusPalmaz stent placement in femoro popliteal artery stenoses:results of a multicenter prospective randomized study(REFSA).Rofo，2004，176:1302-1310.

4 Ozkan U，Oguzkurt L，Tercan F.Technique，complication，and long-term outcome for endovascular treatment of iliac artery occlusion.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33:18-24.

5 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC Ⅱ).Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33:S1-S75.

6 Willemijn MK，vanderGraaf Y，Seegers J，et al.Dutch iliac stent trial long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement.Radiolog，2006，238:734-744.

7 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC/AHA 2005practice guidelines for the management of patientswith peripheral arterial disease(lower extremity，rena，lmesenteric，and abdominal aortic).Circulation，2006，113:463-654.

8 Schillinger M，Sabeti S，Loewe C，et al.Balloon angioplasty versus inplantation ofnitinol stents in the superficial femoral artery.N Engl J Med，2006，354:1879-1888.

9 Laxdal E，Jenssen GL，Pedersen G，et al.Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions.Eur JV asc Endovasc Surg，2003，25:578-582.

10 Kandarpa K，Becker G，Hunink M，et al.Transcatheter interventions for the treatment of peripheralatherosclerotic lesions:Part 1.JVIR，2001，12:683-695.

11 Faglia E，Clerici G，Clerissi J.When is a technically successful peripheral angio-plasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patientswith critical limb ischaemia?Diabet Med，2007，24:823-829.

12 Fusaro M，Paola LD，Zoccai GB.Pedal-plantar loop technique for a challenging below-the-knee chronic total occlusion:a novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia.J Inv Cardio，2007，19:E34-37.

13 Melliere D，Berrahal D，Audiffret A，et al.Percutaneous transluminal angioplasty in patients with ischemic tissue necrosis is worthwhile.Cardiovasc Surg，2001，9:122-126.