賴諾普利治療高血壓合并慢性充血性心力衰竭的療效觀察

周會玲 王國強 武美玲 龐艷雷

高血壓合并慢性充血性心力衰竭是一種復雜的臨床癥候群，它的發生和發展與心肌缺血、心室重塑、交感神經系統、腎素－血管緊張素－醛固酮系統過度激活有關。為探討理想的治療方案我們自對86例2級以上高血壓合并慢性充血性心力衰竭患者采用賴諾普利治療并與硝苯地平對照觀察，通過對血壓、心率、心功能分級、6 min步行實驗、心臟超聲心動圖測左心室射血分數(LVEF)、血糖、血脂等指標進行臨床分析，結果表明賴諾普利，對合并慢性充血性心力衰竭的高血壓有良好療效，并且無嚴重不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2010年5月符合2005年中國高血壓防治指南2級及以上高血壓病合并慢性充血性心力衰竭患者，心力衰竭標準采用Framingham標準，心功能符合美國紐約心臟病學會(NYHA)分級共計151例，其中男69例，女62例;年齡63～79歲，平均年齡(68±9)歲;病程1～38個月，平均(7±9)個月;剔除心率＜65次/min。將151例患者隨機分為治療組和對照組，治療組86例，對照組65例。2組性別比、年齡、血壓、心率、心功能分級、6 min步行試驗、心臟超聲心動圖測LVEF、血糖、血脂差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 賴諾普利起始劑量10 mg/d，每隔7 d依據血壓調整1次劑量，每次增加5 mg/d，最大劑量20 mg，1次/d;對照組:硝苯地平10 mg，3次/d。2組均采用基礎治療:美托洛爾起始劑量6.25 mg，2次/d，每隔14 d依據心率+血壓調整1次劑量，按 8.3、12.5、18.75、25 mg 遞增，最大劑量 25 mg，2 次/d，心率控制在65次/min以上;氫氯噻嗪12.5～25 mg，1次/d;安體舒通20 mg，1次/d、地高辛、腸溶阿司匹林、他汀類降脂藥等基礎治療不變。每7～14天復查1次。

表1 2組治療前參數比較±s

表1 2組治療前參數比較±s

觀察項目 治療組(n=86)對照組(n=65)t(t')值 P值172 ±11 169 ±11 1.65 ＞0.05舒張壓(mm Hg) 96 ±4 95±5 1.37 ＞0.05心率(次/min) 96 ±4 95±5 1.36 ＞0.05 LVEF(%) 40 ±4 40 ±4 0.84 ＞0.05 6 min步行試驗(m) 398±28 402±29 0.85 ＞0.05膽固醇(mmol/L) 4.67 ±1.52 4.69 ±1.47 0.08 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.69 ±1.11 1.63 ±1.08 0.33 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.87.±1.52 4.81 ±1.38 0.25 ＞0.05血鉀(mmol/L) 4.17.±0.32 4.19 ±0.37 0.36 ＞0.05血糖(mmol/L)收縮壓(mm Hg)6.47 ±0.46 6.36 ±0.51 1.39 ＞0.05

1.3 觀察指標 2組治療前后測量心率、血壓、心功能分級、6 min步行試驗、LVEF、空腹血糖、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血鉀。觀察期6個月。

1.4 統計學分析應用PEMS 3.1統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，方差不齊時采用t'檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組血壓、心率、心功能分級、LVEF、6 min步行實驗明顯好轉(P ＜0.05或 ＜0.01)，血糖、血脂、血鉀無明顯變化(P＞0.05)。2組血壓、心率明顯好轉，心功能分級、LVEF、6 min步行試驗、血糖、血脂、血鉀無明顯變化(P＞0.05)。2組比較血壓下降的療效差異無統計學意義，但心功能分級、LVEF、6 min步行試驗差異明顯(P ＜0.01或 ＜0.05)，心率對照組稍快(P＜0.01)，血糖、血脂、血鉀2組治療后無明顯變化(P ＞0.05)。見表2 ～4。

3 討論

高血壓既是心力衰竭最主要的原因之一，也是促使心力衰竭加重的誘因之一，如果不進行積極的治療，可引起左心室肥大，產生微循環異常，導致心肌凋亡，使得收縮基因的表達發生改變，最后使得左心室重構，導致左心室的功能受損，晚期發生心力衰竭。在治療合并慢性充血性心力衰竭的高血壓患者時，抗高血壓藥的選擇既要有明顯的降壓效果，又要能改善心功能。全面提升患者的生存質量。一般情況下，Ⅱ級以上高血壓均需聯合應用抗高血壓藥物治療，在高血壓防治指南中聯合應用抗高血壓藥物治療重度高血壓的三聯方案中均有鈣離子拮抗劑，但鈣離子拮抗劑多有減弱心肌收縮力，加重充血性心力衰竭的可能。我們在治療慢性充血性心力衰竭合并高血壓患者時，治療組應用賴諾普利+美托洛爾+氫氯噻嗪+安體舒通聯合治療時，不但對慢性充血性心力衰竭取得了良好療效，同時對高血壓也取得了良好療效。對照組降壓效果確切與治療組無差異(P＞0.05)，但對慢性充血性心力衰竭無改善作用。可能與硝苯地平減弱心肌收縮力有關。

表2 治療組治療前后比較±s

表2 治療組治療前后比較±s

觀察項目 治療前 治療后 t(t')值 P值172 ±11 132 ±8 26.46 ＜0.01舒張壓(mm Hg) 96±4 83±4 21.49 ＜0.01心率(次/min) 96±4 81±4 23.41 ＜0.05 LVEF(%) 39.6 ±4 43 ±4 6.81 ＜0.05 6 min步行試驗(m) 398±28 438±21 10.46 ＜0.05膽固醇(mmol/L) 4.67 ±1.52 4.46 ±1.57 0.89 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.69 ±1.11 1.57 ±1.09 0.72 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.87.±1.524.83 ±1.48 0.17 ＞0.05血鉀(mmol/L) 4.17.±0.324.20 ±0.39 0.55 ＞0.05血糖(mmol/L)收縮壓(mm Hg)6.47 ±0.46 6.41 ±0.49 0.83 ＞0.05

表3 對照組治療前后比較±s

表3 對照組治療前后比較±s

觀察項目 治療前 治療后 t(t')值 P值169 ±11 130 ±8 23.49 ＜0.01舒張壓(mm Hg) 95±5 82±3 18.89 ＜0.01心率(次/min) 95±5 84±3 15.60 ＜0.01 LVEF(%) 40.1 ±4 40 ±4 0.47 ＞0.05 6 min步行試驗(m) 402±29 408±21 1.34 ＞0.05膽固醇(mmol/L) 4.69 ±1.47 4.38 ±1.46 1.21 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.63 ±1.08 1.59 ±1.11 0.21 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.81 ±1.38 4.78 ±1.35 0.13 ＞0.05血鉀(mmol/L) 4.19 ±0.37 4.11 ±0.42 1.15 ＞0.05血糖(mmol/L)收縮壓(mm Hg)6.36 ±0.51 6.43 ±0.38 0.89 ＞0.05

表4 2組治療后參數比較±s

表4 2組治療后參數比較±s

觀察項目 治療組(n=86)對照組(n=65)t(t')值 P值132 ±8 130 ±8 1.49 ＞0.05舒張壓(mm Hg) 83 ±4 82±3 1.79 ＞0.05心率(次/min) 81 ±4 84±3 4.91 ＜0.01 LVEF(%) 43 ±4 40 ±4 5.34 ＜0.01 6 min步行試驗(m) 438±21 408±21 8.62 ＜0.01膽固醇(mmol/L) 4.46 ±1.57 4.38 ±1.46 0.32 ＞0.05三酰甘油(mmol/L) 1.57 ±1.09 1.59 ±1.11 0.11 ＞0.05低密度脂蛋白(mmol/L) 4.83 ±1.48 4.78 ±1.35 0.21 ＞0.05血鉀(mmol/L) 4.20 ±0.39 4.11 ±0.42 1.36 ＞0.05血糖(mmol/L)收縮壓(mm Hg)6.41 ±0.49 6.43 ±0.38 0.28 ＞0.05

治療組應用賴諾普利+美托洛爾+氫氯噻嗪+安體舒通聯合治療降壓同時改善心功能的作用是:賴諾普利競爭性血管緊張素轉換酶抑制劑，使血管緊張素Ⅰ不能轉換為血管緊張素Ⅱ，結果血管緊張素Ⅱ、醛固酮減少，血管阻力減低，而降低血壓，改善新功能［3］，使運動耐量時間延長，可以使病人病情得到改善。目前已有大規模臨床研究證實美托洛爾能降低血壓、改善心力衰竭的存活率［4，5］。美托洛爾為具有選擇性β1受體阻滯劑:(1)通過阻滯心臟β1受體減慢心率，抑制心肌收縮，降低心輸出量;(2)阻滯中樞和外周交感神經突觸前膜β1受體，抑制去甲腎上腺素和兒茶酚胺的分泌，產生降壓作用;(3)抑制腎素分泌，腎交感神經通過β1受體促使鄰球器分泌并釋放腎素，美托洛爾能抑制之，從而降低血壓;(4)降低外周交感神經活性，美托洛爾也能阻斷某些支配血管的去甲腎上腺素能神經突觸前膜的β2受體，抑制其正反饋作用而減少去甲腎上腺素的釋放。其治療慢性心力衰竭的作用機制為:(1)降低周圍循環阻力，減輕心臟后負荷;通過減慢心率，降低心肌耗氧量;(2)心力衰竭患者左心室有β-受體密度降低，β-受體對激動及反應力下降，此時應用β-受體阻滯劑可使心肌的β受體數目上調，增加β受體敏感性;(3)β-受體阻滯劑可降低血漿兒茶酚胺的水平，減少去甲腎上腺素的過度刺激，防止循環中高水平的兒茶酚胺對心肌的損傷，從而對心肌起到保護作用;(4)通過減慢心室率可改善左心室充盈，增加舒張末期容量，進而改善左心室舒張功能，提高心肌收縮力;(5)提高心肌電穩定性，最終起到改善心功能，延緩心力衰竭進程。氫氯噻嗪、安體舒通通過抑制腎小管對Na+和水的再吸收，減少血容量，使心輸出量下降而降壓。持續用藥數周后，血容量、體內鈉總量和心輸出量漸趨正常，但外周血管內含鈉量減少，通過Na+-K+交換使細胞內Ca2+含量減少，血管平滑肌對去甲腎上腺素水平的縮血管反應降低，因此血管擴張成為降壓的主要機制［6］。醛固酮在心力衰竭的病理生理中具有重要作用，其有致水鈉潴留，排鉀的作用，促進血管和心肌纖維化、鉀鎂缺失、交感神經激活、副交感神經抑制和壓力感受器功能障礙，可以引起心臟和外周血管結構和功能的改變。螺內酯與醛固酮有相似的化學結構，它可與醛固酮競爭結合MR，阻止醛固酮-受體復合物的形成。已有臨床證據證實醛固酮受體拮抗劑安體舒通可以降低心力衰竭患者病死率30%左右。所以說醛固酮拮抗劑也是一個非常重要的抗心力衰竭治療藥物［7］。

因此，治療合并慢性充血性心力衰竭的高血壓患者效果確切及對心功能。結果顯示賴諾普利較硝苯地平聯合美托洛爾、氫氯噻嗪、安體舒通聯合治療合并慢性充血性心力衰竭的2級以上高血壓患者有明確的降低血壓，改善心功能、提高生活質量的效果，對血脂、血糖、血鉀無影響，且無嚴重不良反應，具有很好的安全性和耐受性，值得推廣。

1 劉國仗，于匯民.高血壓治療策略的演化.中華心血管病雜志，2006，34:668-669.

2 張維忠.降壓聯合治療的理論和實踐問題.中華心血管病雜志，2006，34:385-386.

3 許頂立，張宏征.大劑量賴諾普利治療慢性心力衰竭的有效性和安全性.嶺南心血管病雜志，2001，42:152-153.

4 馬虹，劉志軍.β受體阻滯劑在治療高血壓病中的地位.中華心血管病雜志，2006，34:660-661.

5 黨愛民.β-腎上腺素能受體阻滯劑治療高血壓的機制.中華高血壓雜志，2011，6:513-515.

6 劉海軍，籍振國.螺內酯對老年高血壓并發舒張心力衰竭的療效觀察.疑難病雜志，2010，9:674.

7 程遠植，醛固酮拮抗劑螺內酯在慢性心力衰竭治療中的作用機制和應用進展.中華心血管病雜志，2003，31:69.