瑞芬太尼復(fù)合表面麻醉用于經(jīng)鼻盲探氣管插管的臨床研究

呂航宇 李金柱 陳永學(xué) 李書(shū)河

重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者行懸雍垂腭咽成型術(shù)(UPPP)，因?yàn)槭中g(shù)和術(shù)后帶氣管導(dǎo)管觀察的需要，所以我科室采用了經(jīng)鼻盲探氣管插管(BNTI)。為了減少對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，我們采用表面麻醉復(fù)合瑞芬太尼加咪達(dá)唑侖的方法。本文將我院2008年3月到2011年3月行UPPP術(shù)36例患者，用BNTI方法觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討其臨床的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，本院擇期全麻下行UPPP的患者36例，無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，排除高血壓、丁卡因、利多卡因禁忌和藥物過(guò)敏等。其中男31例，女5例;年齡20～56歲;體重70～85 kg。隨機(jī)將患者分為R組和S組，每組18例。2組性別比、年齡、體重、身高等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料各指標(biāo)比較 n=18

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后采用多功能生命監(jiān)護(hù)儀，做橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。咪達(dá)唑侖2 mg靜脈滴注。S組先用2%丁卡因行鼻黏膜的表面麻醉，行環(huán)甲膜穿刺，注射2%丁卡因2 ml，注藥時(shí)囑患者吸氣后屏氣，快速給藥，退針后，囑患者咳，使藥液在氣管內(nèi)分布均勻。然后用呋麻合劑滴鼻，同時(shí)用2%利多卡因含服行咽喉部表面麻醉，自覺(jué)舌根麻木感后，進(jìn)行鼻插管，R組在S組操作的基礎(chǔ)上同時(shí)輔助靶控瑞芬太尼 0.1 μg·kg－1·min－1，待瑞芬太尼總量達(dá)到 150 μg 后開(kāi)始插管。插管前將液體石蠟涂抹在導(dǎo)管前端，從麻好的鼻孔置入，根據(jù)氣流聲來(lái)判斷導(dǎo)管與聲門的位置，導(dǎo)管口越對(duì)聲門，氣流聲越響，當(dāng)調(diào)整至聲響最強(qiáng)部位時(shí)，緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門。聲門較高的患者，經(jīng)鼻導(dǎo)管時(shí)容易進(jìn)入食管，此時(shí)可應(yīng)用套囊充氣法，即經(jīng)鼻插管進(jìn)入14 cm左右時(shí)候(已到咽部)，將套囊充氣5～10 ml，調(diào)整導(dǎo)管方向朝氣流聲最大處推進(jìn)，當(dāng)推進(jìn)有阻力且有輕度回彈時(shí)候，患者出現(xiàn)咳嗽，屏氣反應(yīng)，提示管尖端已經(jīng)接近聲門，此時(shí)迅速抽空氣囊內(nèi)的空氣，囑患者深呼氣后吸氣，吸氣時(shí)推進(jìn)導(dǎo)管即可。2組患者均由有熟練而又經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作。分別記錄2組誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管即時(shí)(T2)、插管后1 min(T3)的 HR、SBP、DBP、MAP、SpO2的變化和視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均較順利完成插管，無(wú)發(fā)生呼吸抑制即進(jìn)入睡眠狀態(tài)，SpO2能維持96%以上。S組插管時(shí)血壓升高，心率增快，VAS計(jì)分5～7分，平均6分，11例發(fā)生嗆咳或需要立即推注丙泊酚和肌松藥，需術(shù)后咨詢VAS評(píng)分。R組患者血壓心率無(wú)明顯增幅，VAS評(píng)分在2～4分，平均3分，無(wú)發(fā)生嗆咳，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

BNTI其刺激性較強(qiáng)烈而持久，由此引起的心血管反應(yīng)具有潛在的危險(xiǎn)性［1］，對(duì)于患者的心理傷害遠(yuǎn)大于快速誘導(dǎo)明視氣管插管。所以我們要盡最大努力抑制氣管的插管反應(yīng)，表面麻醉和咽喉部噴霧麻醉和環(huán)甲膜穿刺是能降低插管反應(yīng)的方法之一，但是其鎮(zhèn)痛效果有欠佳。

表1 2組血壓、心率和VAS的變化n=18，±s

表1 2組血壓、心率和VAS的變化n=18，±s

注:與 S 組比較，*P ＜0.05;與 T0 比較，#P ＜0.05

組別 項(xiàng)目85±9 83±10 111±9 99±8 R組 86±9 70±8 88±7 84±6 S組 SBP(mm Hg) 130±12 120±15 147±16# 138±15#R組 130±11 112±10 128±18*# 115±15*#S組 DBP(mm Hg) 70±10 64±13 85±13 82±16 R組 71±11 60±12 70±14*# 70±11*#S組 MAP(mm Hg) 85±14 81±13 96±11 89±12 R組 85±11 72±13 76±15*# 77±11*#S組 SpO2(%) 98±2 97±2 98±2 98±2 R組 98±2 97±2 106±10 98±2 S 組 VAS(分) 0 0 6.5 ±1.3# 6.5 ±1.1#R 組 3.5 ±0.6* 2.5 ±0.9*S組 嗆咳(例) 11 11 R組 0 0 0* 0 T0 T1 T2 T3 S組 HR(次/min)*

本研究的結(jié)果表明，S組患者導(dǎo)管通過(guò)鼻甲和進(jìn)入氣管內(nèi)時(shí)的血壓、心率升高都比較明顯，因?yàn)闅夤芡ㄟ^(guò)鼻甲時(shí)候疼痛劇烈，進(jìn)入氣管后嗆咳發(fā)生率高，一般需要立刻推注丙泊酚才緩解，患者感覺(jué)痛苦和恐懼。R組加用了瑞芬太尼，從通過(guò)鼻甲到進(jìn)入氣管內(nèi)，患者血壓、心率比S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者無(wú)嗆咳，無(wú)需立即推注丙泊酚和肌肉松弛藥。2組患者的表面麻醉方法和部位、濃度、時(shí)間都一致，而R組加入了瑞芬太尼，R組的鎮(zhèn)痛和抑制插管反應(yīng)在表面麻醉基礎(chǔ)上追加足夠鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼達(dá)到的。

瑞芬太尼是新型受體激動(dòng)劑，起效快，作用持續(xù)時(shí)間短，效價(jià)強(qiáng)，能顯著減輕氣管插管時(shí)候心血管反應(yīng)，本研究用瑞芬太尼以TCI模式輸注劑量，能使患者插管時(shí)候無(wú)體動(dòng)和嗆咳，正好彌補(bǔ)了表麻鎮(zhèn)痛不全的欠缺，但也有學(xué)者報(bào)道用瑞芬太尼以TCI模式輸注血壓及心率波動(dòng)較大［2］，而單次推注時(shí)易導(dǎo)致呼吸抑制和肌肉僵硬。咪達(dá)唑侖是水溶性的藥物，具有藥效強(qiáng)、心血管副作用小、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順時(shí)性遺忘等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于全麻誘導(dǎo)和維持［3］，所以自然也適合于BNTI。

總之瑞芬太尼復(fù)合表面麻醉加上咪達(dá)唑侖的組合即可以消除插管時(shí)心血管反應(yīng)，有可以消除患者恐懼感，甚至達(dá)到順行性遺忘。

1 王心怡，李羽，羅俊，等.烏拉地爾預(yù)防鼻腔盲探插管心血管反應(yīng)臨床觀察.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，19:399-400.

2 曹小平，劉柳，張玉龍，等.不同劑量瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的臨床研究.川北醫(yī)學(xué)院報(bào)，2006，21:119-121.

3 曲成業(yè)，張秉均.咪唑安定臨床麻醉應(yīng)用進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1999，20:352-354.