不同時機膠體擴容對腰-硬麻醉下高齡患者低血壓防治效果的比較

許鐵翼 張瑞霞 張玉龍 夏明濤 王義琛

腰-硬聯合麻醉應用于高齡患者下肢手術易致低血壓，維持麻醉期間血流動力學穩定是保證麻醉質量、減少意外發生的關鍵。本文通過不同時機膠體對腰-硬麻醉下高齡患者下肢手術低血壓的預防治療，觀察對腰-硬麻醉下高齡患者術中血流動力學的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行下肢長骨骨折手術如人工股骨頭置換術、股骨內固定術、脛骨內固定術的高齡患者60例，ASA I～Ⅲ級;男29例，女31例;年齡75～99歲。手術前將肺部感染、血壓、血糖等控制在接近正常范圍。具備下述情況之一者排除在本研究之外:術前紅細胞比容(Hct)＜30%，血紅蛋白(Hb)＜90 g/L，肺部嚴重感染，明顯心、肝、腎功能損害，凝血功能異常，對羥乙基淀粉過敏，腰-硬聯合麻醉失敗者，術中失血量＞500 ml者。根據不同方法隨機分為A組和B組，每組30例，2組患者在性別比、年齡、身高、體重、手術時間、失血量方面差異均無統計學意義(P ＞0.05)，手術歷時1～2 h。見表1。

表1 2組患者一般資料n=30，±s

表1 2組患者一般資料n=30，±s

組別 性別(例，男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術時間(min) 失血量(ml)A組14/16 76±5 166±4 55±6 74±5 302±45 B組15/15 76±6 165±4 57±4 70±4 295±56

1.2 研究方法 術前常規禁飲、禁食，術前半小時肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg(有藥物禁忌除外)。入室后行橈動脈直接測壓(IBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等，局麻下開放右頸內靜脈，兩組均先補充乳酸林格氏液 15～20 ml·kg－1·h－1)，A組于麻醉前以 10～15 ml·kg－1·h－1靜脈輸入羥乙基淀粉(萬汶)500 ml，腰-硬注藥以3～4 ml·kg－1·h－1繼續輸入乳酸林格氏液;B組于腰-硬注藥以10 ～15 ml·kg－1·h－1輸注羥乙基淀粉(萬汶)，后繼續以3～4 ml·kg－1·h－1給予乳酸林格氏液。兩組患者均于左側臥位下L3～4間隙穿刺，待清亮的腦脊液流出后用相同的注藥速率向頭側注射配制完全相同的0.5%布比卡因1.2～2 ml行腰麻，再經硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，固定導管，平臥位調節麻醉平面不高于T8，面罩吸氧，流量2～3 L/min。注藥每5分鐘記錄生命體征1次，持續30 min，觀察并記錄低血壓的發生率。低血壓定義:注藥平均動脈壓降低值超過麻醉前基礎值的20%或下降幅度＞4 kPa。發生低血壓后的處理原則為擴容和使用升壓藥，經加快補液BP仍降低達25% ～30%者應用血管活性藥升壓(根據病情選用麻黃堿、多巴胺或去氧腎上腺素)。HR慢于50次/min時用阿托品增快HR。麻醉平面不足者或手術時間較長者由硬膜外腔追加0.375%羅哌卡因。對于腎功能正常而手術中尿量＜2 ml·kg－1·h－1的患者來說，可在手術中靜脈注射小劑量呋塞米(5～10 mg)。

1.3 監測指標 應用多功能監護儀常規監測分別于入室后5 min(基礎值 To)，注藥即刻(T0)、注藥 5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)記錄平均動脈壓(MBP)、HR、SpO2、中心靜脈壓(CVP)、尿量等，同時觀察患者的惡心、嘔吐情況。

1.4 統計學分析應用SPSS 14.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者HR、MAP、SpO2和CVP的變化 2組患者MBP、HR、SpO2、CVP To差異無統計學意義(P ＞0.05)。HR:2 組患者HR 在T0高于To(P ＜0.05)，在T0、T2、T3、T4與To差異無統計學意義(P ＞0.05);MAP:B組T1、T2均低于To和T0(P＜0.05)，T3、T4 2 組差異無統計學意義(P ＞0.05)，T0、T1、T2 A組高于B組(P＜0.05);CVP:2組患者T0均高于To(P＜0.05);T0、T1、T2 A 組高于 B 組(P ＜0.05)，T3、T4 2 組差異無統計學意義(P＞0.05)。SpO2:吸氧后高于吸氧前(P＜0.05);吸氧后2組不同時段98% ～100%，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 2組不良反尖及液體總量 2組患者低血壓A組低于B組(P ＜0.05);血管活性藥次數A組少于B組(P ＜0.05);2組液體總量、尿量、呋塞米用量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 2組患者HR、MAP、SpO2和CVP的變化n=30，±s

表2 2組患者HR、MAP、SpO2和CVP的變化n=30，±s

注:與 B組比較，*P ＜0.0 5;與 To組比較，#P ＜0.05

12.6 ±3.7 12.8 ±3.4(kPa) B 組 12.8 ±2.912.7 ±3.1 8.7 ±4.0# 9.1 ±3.7# 13.2 ±4.5 13.4 ±4.1 HR A 組 75.2 ±4.9 90.2 ±5.8# 82.1 ±3.7 81.3 ±4.2 80.2 ±3.4 83.2 ±3.7(次/min) B 組 76.5 ±5.4 87.9 ±4.5# 78.5 ±4.6 79.6 ±5.6 81.2 ±4.4 79.8 ±4.6 CVP A 組 4.6 ±1.4 8.6 ±2.8#* 8.4 ±3.8#* 8.2 ±2.8#* 4.9 ±3.0 5.2 ±3.3(kPa) B 組 5.1 ±1.7 7.5 ±1.2# 4.2 ±2.5 4.4 ±3.2 5.1 ±3.2 5.1 ±2.9 SpO2 A 組 94.1 ±4.1 99.1 ±0.5# 98.5 ±0.8# 99.1 ±0.8# 98.1 ±0.7# 98.2 ±0.9#(%) B 組 93.2 ±4.8 99.5 ±0.4# 98.4 ±1.0# 98.2 ±0.9# 98.3 ±1.1# 98.5 ±1.0#To T0 T1 T2 T3 T4 MAP A 組 12.2 ±2.215.8 ±2.8#*13.6 ±3.4* 12.7 ±4.2*項目 組別

表3 2組患者低血壓、血管活性藥次數、液體總量、尿量、惡心嘔吐次數 n=30

3 討論

伴隨人口老齡化的到來，臨床麻醉中高齡患者的比例逐年增加。但此類患者術前往往合并有心、腦、肺等臟器的功能異常或代謝方面的改變，給麻醉方法的選擇和圍麻醉期間的管理造成一定的困難。下肢骨折是高齡患者常見病、多發病，嚴重影響高齡患者生活質量，手術效果好，但風險大。腰-硬聯合麻醉具有起效迅速、鎮痛肌松完善、麻醉平面易于控制而對呼吸循環干擾相對較小、并發癥少等優點，近年來廣泛用于老年患者［1－3］。預輸入膠體能有效預防和糾正腰硬聯合麻醉引起的低血壓［4，5］。但同時短時間大量液體也會帶來一定風險［6］。

血壓下降是腰-硬聯合阻滯后常見的并發癥之一，低血壓的發生率高達60%［7］，多數發生于注藥后5～10 min內，同時伴心率緩慢，嚴重者可因腦供血不足而出現惡心嘔吐、面色蒼白、煩躁不安等癥狀。血壓下降的主要原因是交感神經節前纖維被阻滯，使小動脈擴張，外周血管阻力下降，血液淤積于外周血管，靜脈回心血量減少。同時腰-硬聯合阻滯后，盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，導致回心血量進一步減少，心排出量下降，患者對低血壓的代償能力降低，這些都是造成患者出現或加重低血壓的重要原因。

高齡患者心血管調節能力及儲備能力下降，加之術前禁食、血容量不足及交感神經節前纖維被阻滯均可導致循環功能受抑而產生術中低血壓，如血壓下降過多、波動過大，則心臟冠脈血流量和心肌氧供也將減少，對合并心臟疾病的老年患者非常不利。嚴重者可導致心律失常，甚至心跳停止。如何預防和處理高齡患者注藥低血壓是每一個麻醉工作者必須認真思考的問題。除了選擇合適的局麻藥濃度和劑量，盡可能控制麻醉平面(低于T8)及適當應用血管收縮藥外，如何液體擴容是我們經常考慮的問題。大多數學者認為，擇期手術患者手術前禁食、禁水，以及自然代謝和皮膚蒸發，術前多處于輕度脫水狀態［8］。這部分的液體可以用晶體液來補充;麻醉因素的影響，包括全身麻醉以及椎管內麻醉，都會引起程度不同的血管擴張，導致有效循環血容量相對不足(表現為低血壓)，這部分液體可以用人工膠體液補充為好。但膠體擴容是放在蛛網膜腔注藥前預先擴容還是蛛網膜腔注藥后快速擴容尚無定論，有學者認為，在椎管內麻醉前(誘導前)快速輸入膠體溶液(羥乙基淀粉或明膠)或晶體加膠體溶液能更有效降低注藥即刻后低血壓的發生率和血壓下降程度［9］。但老年患者，多器官系統常發生病理生理改變，膠體擴容也會給老年患者帶來潛在風險，有研究表明，生理狀態下成人血容量約為70 ml/kg，輸入10～15 ml/kg使全身血容量增加15% ～25%［10］。短時間內輸入過多過快會導致回心血量過多，引起右心室前負荷增加，導致右心功能不全。不恰當的或過分輸液可潛在惡化外科患者病情［11］。所以，在圍術期合理地進行液體治療，對高齡患者而言頗為重要。

本研究主要觀察麻醉前后不同時機膠體擴容防止腰-硬聯合阻滯中低血壓的有效性和安全性。結果表明，2組均能較好預防整個圍術期低血壓的持續發生，但在腰麻注藥后5～10 min內A組的低血壓發生率明顯低于B組，相應血管活性藥物應用的就明顯減少。5～10 min時間段通過加快膠體輸入及適量血管活性藥物應用能迅速改善血壓狀況。在實際臨床工作中當蛛網膜下腔注藥后，阻滯平面往往會很快出現和平面過高，如果麻醉醫師置入硬膜外導管過程用時較長導致患者不能及時恢復仰臥位，患者發生低血壓乃至危及患者生命安全而不能被及時發現和處理，可能會導致嚴重的并發癥。因此，蛛網膜腔注藥后的短時間內預防是非常重要的。防止腰-硬聯合阻滯后低血壓的方法有多種，包括快速擴容、應用縮血管藥物及根據局麻藥比重進行體位調節等。2組患者的不良反應均在注藥后的5～10 min內出現高峰，2組出現的概率與其低血壓的發生率在時間點上相一致。2組在給藥后的10～30 min內低血壓及不良反應的發生率小且無差異性，說明蛛網膜腔注藥前后膠體擴容在腰-硬聯合阻滯低血壓的防治上都具有切實可靠的效果。預注膠體擴容可以減輕患者在腰麻后短時間內低血壓發生率，但預注膠體擴容使中心靜脈壓和平均動脈壓增高明顯，雖沒有造成老年患者的不良后果，但潛在風險不可忽視。

本研究表明，腰-硬聯合麻醉穿刺給局麻藥前后膠體擴容均可以一定程度減輕高齡患者術中低血壓，麻醉穿刺前擴容前負荷較高，高齡患者心肺代償功能差，有潛在風險。注藥再擴容時間手術室周轉利用率稍高，但發生一過性嚴重低血壓可能性機率增高，必須嚴密監測，及時處理。兩種方法各有利弊，關鍵是控制好局麻藥用量及麻醉阻滯范圍是高齡患者麻醉安全的前提［11，12］。

1 李金彪.腰-硬聯合麻醉在超高齡患者髖關節置換術中的應用.臨床麻醉學雜志，2006，22:716.

2 Kajikawa S，Suzuki M，Yokoi M.Preoperative complications and intraoperative hemodynamic changes in very old patients with femoral neck fractures.Masui，2000，49:995-999.

3 井郁陌，王香梅，劉莉，等.腰-硬聯合麻醉用于高齡高危患者下肢手術的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2007，23:504-505.

4 金善良，彭章龍，于布為，等.不同血漿代用品行誘導期急性超容液體填充產生輸液效應的比較.臨床麻醉學雜志，2008，24:174-175.

5 黃煥森，姚活鋒，高崇榮.羥乙基淀粉液預擴容在高齡老人髖關節置換手術麻醉中的應用.廣州醫學院學報，2002，30:36-38.

6 鄧碩曾，宋海波，劉進，等.容量治療是節約用血的第一道防線.臨床麻醉學雜志，2007，23:519-520.

7 張慶，張曉輝，殷英杰，等.聯合腰麻硬膜外麻醉用于婦科手術的體會.臨床麻醉學雜志，1998，14:195-196.

8 于布為.手術期間液體治療(容量管理)的爭議與進展.上海醫藥，2009，32:2-3.

9 占偉建.腰硬聯合麻醉加預擴容用于高齡患者髖部手術的體會.臨床骨科雜志，2010，13:195-197.

10 郭政主編.老年麻醉學與疼痛治療學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2002.148.

11 黃風怡，鄭曉春，彭玲，等.麻醉前不同程度急性高容血液稀釋對右心前負荷的影響.福建醫藥雜志，2002，24:64.

12 Hartmann B，Junger A，Klasen J，et al.The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction:an analysis with automated data collection.Anesth Analg，2002，94:1521-1529.