老年高血壓患者血壓節律與脈壓指數及踝臂指數的關系研究

馬秀芬 王義圍 馮玉梅 王燁 平芬

原發性高血壓是導致老年人動脈硬化及進一步引起心腦血管病的重要危險因素，早期發現及治療動脈硬化可起到保護其心、腦、腎等靶器官的作用。脈壓指數 (pulse pressure index，PPI)和踝臂指數 (ankle-brachial index，ABI)是臨床常用的評價動脈硬化的指標，PPI是反映大動脈彈性功能的可靠指標，ABI是評估動脈結構變化的重要方法。目前國內外對高血壓患者血壓晝夜節律與PPI及ABI的關系報道甚少。本文研究老年高血壓患者晝夜血壓節律對PPI及ABI的影響，旨在為老年高血壓患者合理降壓恢復血壓節律、防治動脈硬化、保護靶器官功能提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2011年6月在承德醫學院附屬醫院老年病科住院的年齡≥65歲的原發性高血壓患者283例，最大年齡90歲，平均年齡(76.49±5.44)歲。所有研究對象均符合2010中國高血壓防治指南老年高血壓診斷標準，即年齡≥65歲，血壓持續升高或3次以上非同日坐位收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。并通過詢問病史、進行全面體格檢查及相關輔助檢查排除繼發性高血壓及動脈炎等周圍血管病。

1.2 方法

1.2.1 動態血壓監測:所有患者應用日本TM2430EX型攜帶式袖帶法全自動血壓監測儀進行24 h動態血壓監測，袖帶縛于受試者左上臂，日間(6∶00 ～22∶00)及夜間(22∶00 ～ 次日6∶00)分別間隔15 min、30 min自動測量血壓1次，24 h有效讀數＞85%為合格，否則隔日重測。觀察參數包括24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(d SBP)、日間平均舒張壓(d DBP)、夜間平均收縮壓(n SBP)、夜間平均舒張壓(n DBP)及夜間血壓下降率(%)［SYS=(日間血壓均值－夜間血壓均值)/日間血壓均值 ×100%］。據SYS判斷血壓晝夜節律，即10% ～20%為杓型，＜10%為非杓型，＞20%為超杓型，夜間血壓高于日間血壓為反杓型［1］。

1.2.2 病例分組:將入選患者依據血壓晝夜節律分為杓型組(n=68)、非杓型組(n=100)、反杓型組(n=79)及超杓型組(n=36)。4組年齡、體重指數(BMI)、吸煙史、病程及血生化指標 GLU、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、BUN 檢查結果差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 研究對象一般資料及血生化指標比較±s

表1 研究對象一般資料及血生化指標比較±s

指標 杓型組(n=68)非杓型組(n=100)反杓型組(n=79)超杓型組(n=36)F值 P值75±6 77±5 7±5 76±5 1.054 0.371 BMI(kg/m2) 24.3 ±3.0 25.2 ±3.5 25.2 ±3.1 25.1 ±2.3 1.036 0.523吸煙史(年) 10±5 6±4 9±8 8±4 0.526 0.665病程(年) 12±10 12±10 11±9 7±5 1.418 0.241 GLU(mmol/L) 6.1 ±1.6 6.6 ±2.2 6.0 ±2.4 6.9 ±2.3 1.006 0.393 TC(mmol/L) 4.8 ±1.5 4.9 ±1.3 4.9 ±1.6 4.5 ±1.1 0.508 0.677 TG(mmol/L) 1.6 ±0.8 1.6 ±0.7 1.6 ±0.8 1.6 ±0.9 0.085 0.968 LDL-C(mmol/L) 2.8 ±1.0 3.1 ±1.1 2.8 ±0.7 3.0 ±0.8 1.142 0.335 HDL-C(mmol/L) 1.6 ±0.9 1.7 ±0.8 1.7 ±0.9 1.6 ±0.8 0.137 0.937 Cr(μmol/L) 84±31 83±30 78±26 75±27 0.621 0.600 BUN(mmol/L)年齡(歲)6.5 ±2.2 6.3 ±2.4 6.2 ±2.4 5.7 ±1.3 0.553 0.647

1.2.3 PPI計算:PPI=(24 h SBP －24 h DBP)/24 h SBP。

1.2.4 ABI測定:由受過專門培訓的專業人員采用英國亨特萊RD2型多普勒超聲血流檢測儀測定ABI。測量前讓受檢者在合適的室溫下(不感覺寒冷)仰臥休息10 min，之后測量雙側上臂血壓，取高值作為肱動脈壓(兩側血壓差值小于10 mm Hg);測量雙側脛后及足背動脈血壓，取最高值為踝動脈壓。ABI=踝動脈壓/肱動脈壓，取兩側低值進行統計。ABI 1.0～1.29 為正常，≤0.90 為異常，0.91 ～0.99 為臨界值，≥1.30提示動脈不可壓縮［2］。

1.2.5 血生化指標測定:晨起空腹抽取肘靜脈血，用奧林巴斯AU640型全自動生化分析儀測定血糖(GLU)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。

1.3 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究對象動態血壓監測結果及PPI、ABI比較 杓型組24 h SBP、24 h DBP、d SBP、d DBP 與其他各組比較差異均無統計學差異(P ＞0.05)，但杓型組n SBP、n DBP及SYS與非杓型組、反杓型組、超杓型組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。反杓型組PPI＞非杓型組＞超杓型組＞杓型組(P ＜0.05);杓型組ABI=超杓型組＞非杓型組＞反杓型組 (P＜0.01)。見表2。

表2 4組24 h血壓監測參數及PPI、ABI值±s

表2 4組24 h血壓監測參數及PPI、ABI值±s

參數 杓型組 非杓型組 反杓型組 超杓型組 F值 P值24 h SBP(mm Hg)140±13 147±22 141±19 135±19 1.066 0.369 24 h DBP(mm Hg) 75±7 81±11 80±10 82±11 1.949 0.128 d SBP(mm Hg) 144±12 148±22 140±19 144±20 0.748 0.527 d DBP(mm Hg) 77±7 86±14 80±10 86±11 1.760 0.160 n SBP(mm Hg) 124±13 142±11 149±11 111±15 18.54 0.000 n DBP(mm Hg) 66±7 77±12 82±8 68±10 9.502 0.000 SYS(%) 14.4 ±3.0 4.4 ±2.6 －6.5 ±4.4 22.7 ±3.5 274.74 0.000 ABI 1.05 ±0.20 0.90 ±8.13 0.78 ±0.20 1.01 ±0.18 15.23 0.000 PPI 0.39 ±0.01 0.47 ±0.03 0.50 ±0.04 0.41 ±0.0212.01 0.023

3 討論

高血壓是老年人最常見疾病，2010中國高血壓防治指南指出，我國60歲及以上人群高血壓的患病率為49%，且老年高血壓發生靶器官損害并發冠心病、腦血管病、腎功能不全等心血管事件多，病死率高。高血壓靶器官損害的基礎是血管損害導致的動脈硬化，盡早防治動脈硬化，可減少心腦血管事件發生率。引起動脈硬化的因素較多，如年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常等，本研究均衡了各組間上述指標排除其他可能導致動脈硬化的因素，單獨就老年高血壓患者晝夜血壓節律與反映動脈硬化的指標PPI及ABI的關系進行研究。

早在動脈管腔出現明顯狹窄或閉塞性病變之前，其管壁即已發生功能及(或)結構改變。臨床研究表明PPI和ABI分別為反映大動脈彈性功能及結構改變的重要指標，可及早預測高血壓患者心腦血管并發癥的危險［3－5］。PPI是24 h平均脈壓的比值，在評價血管硬化的危險程度和嚴重程度方面更為客觀，能同時反映血管固有順應性和動態順應性。0＜PPI＜1，越接近1其血管順應性越小、硬化程度越嚴重。ABI是動脈硬化無創檢測的重要方法之一，可準確反映下肢動脈結構變化，與下肢動脈造影相比，ABI具有很高的敏感性、特異性和準確性。ABI閾值定義為0.90時，ABI的陽性預測率為90%，陰性預測率為99%，總的準確率為98%［6］。

正常人24 h血壓有明顯的晝夜節律變化，動態血壓曲線呈“雙峰一谷”的長柄杓型，這種晝夜節律對適應機體活動、保護心血管起著重要的作用。老年高血壓患者晝夜血壓節律異常者多，本研究283例患者有215例失去正常杓型節律，占75.97%，其中非杓型占35.34%、反杓型占27.92%、超杓型占12.72%。各組PPI反杓型組＞非杓型組＞超杓型組＞杓型組(P＜0.05);ABI杓型組與超杓型組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，但杓型組 ＞ 非杓型組 ＞ 反杓型組(P ＜0.01)。此結果表明血壓晝夜節律減弱、消失或逆轉易加速動脈硬化，且不同節律對動脈影響不同，反杓型患者動脈受損程度最嚴重，其余由大到小依次為非杓型組、超杓型組、杓型組。血壓晝夜節律異常導致動脈硬化的原因可能與夜間血壓持續增高使血管系統長時間處于高水平血壓負荷，導致動脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的退行性變，使血管功能和結構損害而發生動脈硬化。其次，血壓晝夜節律異常者常有持續交感活性的增高，這一變化進一步激活了交感神經活性和腎素-血管緊張素系統，血管緊張素Ⅱ直接刺激心血管細胞，引起損害［7］。還可能與炎性反應損傷血管內皮功能有關［8］。本研究顯示超杓型組及杓型組患者雖然動脈功能受損程度前者大于后者，但結構受損程度比較兩者差異無統計學意義(P＞0.05)，可能和夜間血壓下降的保護作用有關，但夜間血壓的過度下降會造成心腦等重要臟器低灌注，易發生缺血性事件，在臨床上亦應引起注意。

本研究結果說明老年高血壓患者血壓晝夜節律異常對動脈功能及結構產生重要影響，促進動脈硬化的發生發展，進而導致靶器官損害。提示臨床工作者，老年高血壓患者良好的血壓控制，不僅要將血壓降至正常范圍，同時還應采取措施恢復或保持其正常的血壓晝夜節律，從而更有效的降低靶器官損害減少其心腦血管并發癥的發生，提高患者的生活質量和生存率，改善預后。

1 張維忠，施海明，王瑞冬，等.動態血壓參數正常參照值協作研究.中華心血管病雜志，1995，23:325-328.

2 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.Acc/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(10wer extremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic).Circulation，2006，113:e463-654.

3 張玲，田家瑋，符穎.脈壓指數與頸動脈粥樣硬化程度的相關性.中國老年學雜志，2010，8:2120-2122.

4 張斐予.PPI評價高血壓患者血管硬化的價值.中國心血管病研究雜志，2006，4:686-687.

5 沈莉蘊.老年高血壓患者踝臂指數與頸動脈粥樣硬化的相關性.上海交通大學學報，2008，5:518-519.

6 王寧，余振球.高血壓患者血壓變異性與肱踝脈搏波傳導速度的關系研究.中國全科醫學，2012，15:851-853.

7 李天東，于華.高血壓晝夜節律異常對左心室肥厚及頸動脈內膜-中膜厚度的影響.中華高血壓雜志，2006，14:923-924.

8 Marfella R，Siniscalchi M，Portoghese M，et al.Morning blood pressure surge as a destabilizing factor of atherosclerotic plaque:role of ubiquitin proteasome activity.Hypertension，2007，49:784-791.