64排螺旋CT在肋骨骨折中的應用價值與限度

張玉彬 劉玉元 唐金祥 吳立德 朱炳煙

隨著社會的發展，交通事故的增多，胸部外傷在工作中越來越常見。在臨床工作中，X線檢查(攝片、胸透)是肋骨骨折的常規檢查方法，但在少數情況下，X線檢查不能發現肋骨骨折征象或難以確診骨折，以致造成漏診。隨著多層螺旋CT的臨床應用，其強大的后處理功能為肋骨骨折的診斷帶來新的突破，但是由于部分患者病情較重，在檢查中配合不理想，常常產生一些假象，而造成誤診。本文收集我院2008年9月至2009年9月71例肋骨骨折及誤診病例多層螺旋CT圖像，主要探討多層螺旋CT在肋骨骨折中的診斷價值與限度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例患者中，男53例，女18例;年齡18～68歲，平均年齡45.6歲。外傷類型:交通事故48例，鈍器傷17例，高處墜落傷4例，摔傷2例。

1.2 儀器與方法 采用GE 64排螺旋 CT機，掃描參數為120 kV，準直寬度0.625 mm ×64 mm，螺距0.984∶1，重建層厚0.625～1.25 mm，重建間隔 0.625 ～1.25 mm，掃描范圍從第 1胸椎～第2腰椎，頭足方向掃描，容積掃描后，所有數據均傳輸到工作站ADW4.2，通過工作站自帶軟件，對重建薄層圖像進行最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容積再現(VR)等方法對原始資料進行后處理。

2 結果

71例中，CT檢查共發現肋骨骨折189處，肋軟骨骨折(圖1、2)7處。VR重建圖像清晰地顯示出骨折線的數目及移位情況(圖3)，結合橫軸位及多平面重組圖像，肋骨骨折線的顯示更直觀(圖4～6)。CT誤診多發肋骨骨折(圖7～10)2例。X線檢查共發現肋骨骨折117處，骨折線未能顯示4處，肋軟骨骨折0處。另外，CT還發現胸骨骨折3例，肩胛骨骨折7例，鎖骨骨折12例，胸椎骨折7例，肺挫傷23例，氣胸20例，胸腔積液43例(多為中等量或少量)，縱隔血腫1例，肝臟包膜下出血1例，脾挫裂傷2例。而X線檢查僅發現胸骨骨折1例，肩胛骨骨折2例，鎖骨骨折12例，胸椎骨折5例，肺挫傷15例，氣胸17例，胸腔積液32例。

圖1 VR圖像示右側肋軟骨骨折，并錯位

圖2 橫軸位及VR顯示肋軟骨骨折

圖3 VR示右側多發肋骨骨折，部分錯位

圖4 橫斷面圖像顯示右側肋骨骨質斷裂，斷端輕度錯位，右側胸膜肥厚

圖5 矢狀位重建圖像，顯示肋骨骨折上下錯位

圖6 冠狀位重建圖像，可見多發肋骨骨折

圖7 VR圖像顯示雙側多發肋骨“骨質斷裂”，“骨折線”呈斜行，錯位不明顯

圖8 矢狀位重建圖像，顯示“斷端”相互嵌插

圖9 橫軸位凸顯顯示右側部分肋骨“骨質斷裂”，邊緣模糊

圖10 病情穩定后復查，VR圖像未見骨折

3 討論

肋骨骨折在臨床上很常見，但是僅僅進行X線胸片檢查而導致肋骨骨折漏診或誤診的不在少數，X線平片檢查膈上肋骨骨折誤診率達20.5%，膈下肋骨骨折誤診率達33.3%［1］。多層螺旋CT掃描及后處理方法可切實減少肋骨骨折的漏診和誤診率。

3.1 肋骨 由骨性部分及肋軟骨組成，分頭、頸、體三部分，肋骨內下緣有肋溝，是肋間神經和血管經行處。胸部創傷中常有肋骨骨折，以第4～9肋最易骨折［2］。近年來由于交通事故及打架糾紛事件增多，因肋骨骨折診斷產生的醫療糾紛日益增多，對肋骨骨折診斷的準確性和及時性要求日益增高。

3.2 結合CT 橫斷位及重組圖像，能更準確地觀察到骨折線的位置、形態，尤其對于膈下骨折;肋弓骨折、前肋骨折及沒有錯位的骨折、裂隙骨折優勢明顯，被認為目前診斷肋骨骨折最準確的方法［3］。VR及MIP可以單獨顯示一根肋骨，進行任意角度旋轉，去除周圍相鄰結構的影響，對肋骨骨折的現實更準確，細致。

3.3 對肋軟骨骨折的診斷 正常肋軟骨在X線片上不顯示，即使鈣化的肋軟骨發生骨折，X線片上也難做判斷。普通CT由于掃描層厚較厚，在肋軟骨的診斷上也受到很大限度。因此，對于肋軟骨骨折的診斷，X 線檢查依然是難點［4，5］。64排螺旋CT薄層各向同性掃描及各種后處理功能，能清楚準確顯示肋軟骨骨折情況。在處理過程中注意條件的設置，減少假象的產生。

3.4 對肋骨骨折并發癥的顯示 嚴重的胸部外傷在多發的肋骨骨折同時常合并有內臟損傷，如:氣胸、血氣胸、肺不張、縱隔血腫、肝脾腎的挫裂傷及腎上腺血腫等。快速準確的明確診斷對搶救患者生命及治療方案的制定極為重要。

3.5 64排螺旋CT對患者胸部的檢查時間約為5～7 s，雖然較普通螺旋CT檢查時間顯著縮短，但是仍然明顯長于普通胸片檢查。由于部分患者病情較重，檢查過程中不能配合呼吸，往往會造成運動偽影，給醫生閱片帶來困難，容易造成誤診，這就需要在閱片過程中仔細分析。結合我們的誤診病例發現呼吸造成的肋骨骨折假象存在以下幾個特點:(1)運動偽影常常是雙側，可能由于呼吸動度不同，造成偽影的程度不同;(2)“斷端”呈相互嵌插樣表現，近遠端骨皮質互相交錯;(3)“斷端”邊緣模糊;(4)沒有其他并發癥。

總之，本研究結果提示多排螺旋CT結合容積重建技術診斷絕大多數肋骨骨折是目前最簡便有效、快捷清晰的檢查方法之一，可在較短的時間內明確骨折的部位、范圍、數量及合并癥，具有較高的臨床應用價值;但是，在閱片過程中一定要注意分辨偽影造成的假象。

1 楊毅，張偉，康鵬.肋骨骨折的CT掃描方法及檢出率與肋骨平片的對照研究.中國臨床醫學影像雜志，2004，3:171.

2 李帆.多層螺旋CT三維成像與X線平片在肋骨骨折診斷方面的應用比較.河北醫藥，2010，32:567-568.

3 Sayer J.Ureteral lithotripsy with the holmium:YAGlaser.J Laser in Surgery and Mediciine，1993，13:61-63.

4 陳志明，郭永飛.16層螺旋CT在診斷肋骨骨折中的應用.中華現代影像學雜志，2007，4:289-291.

5 遲寶權，劉亞靜，康潔.64層螺旋CT在隱匿性肋骨骨折診斷中的應用價值.河北醫藥，2011，33:2418-2420.