循證護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者肺部感染預(yù)防中的應(yīng)用

冉成華 梁敏

腦卒中是指具有潛在腦血管疾病的患者，因各種誘因?qū)е履X內(nèi)血管破裂或狹窄而造成急性腦血液循環(huán)障礙和由此而引起的永久性或一過性腦功能異常。肺部感染是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，50%以上昏迷患者均有不同程度的肺部感染［1］。可使患者病情加重，預(yù)后較差。我們對(duì)61例腦卒中患者實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)預(yù)防肺部感染，降低感染發(fā)生率，提高愈好率，取得了滿意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年6月本院收治腦卒中患者124例，其中男78例，女46例;年齡48～79歲，平均年齡63.5歲。腦出血27例，腦梗死97例，均經(jīng)頭顱 CT或MRT檢查確診為腦卒中。將2008年6月至2009年6月收治的63例作為對(duì)照組，將2009年7月至2010年6月收治的61例作為試驗(yàn)組，2組患者在年齡、性別比、病變程度、病情、既往史、文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀;(2)雙肺聞及干濕性啰音或其他不同程度的肺部體征;(3)體溫≥38.5℃，白細(xì)胞≥10.0×103;(4)X線片呈炎癥改變;(5)痰培養(yǎng)出致病菌。發(fā)病前無肺部感染表現(xiàn)，發(fā)病后出現(xiàn)上述5項(xiàng)中≥3項(xiàng)者確立肺部感染。

1.3 護(hù)理方法 2組治療方法采用統(tǒng)一治療方法。差異體現(xiàn)在護(hù)理模式上，試驗(yàn)組采用循證護(hù)理模式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式。

1.3.1 循證護(hù)理問題:腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂，易產(chǎn)生神經(jīng)源性水腫、肺瘀血、肺部分泌物淤積，致細(xì)菌繁殖而易感染;一旦肺部感染即影響氣體交換，血氧飽和度下降，加上體溫升高，機(jī)體耗氧量增加，加重腦缺氧、腦損害，而形成惡性循環(huán)使病情加重［3］。因此，確定患者主要存在以下的護(hù)理問題:有效排痰、體位護(hù)理、改良鼻飼方式、預(yù)防院內(nèi)感染、口腔護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理。

1.3.2 循證支持:根據(jù)循證提出的問題，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，檢索關(guān)鍵詞，尋找適合患者的最佳證據(jù)，運(yùn)用論據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐，制定并實(shí)施合理的護(hù)理計(jì)劃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者肺部感染發(fā)生情況及護(hù)理滿意率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組肺部感染發(fā)生情況及滿意率 例(%)

3 循證護(hù)理實(shí)踐

3.1 指導(dǎo)有效排痰 對(duì)意識(shí)清醒并能自己咳嗽、咳痰的患者指導(dǎo)并鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，并遵醫(yī)囑給予促進(jìn)呼吸道黏稠分泌物排出的藥物;對(duì)不能有效排痰者協(xié)助其定時(shí)刺激咳嗽、翻身、叩背。叩背時(shí)手指腹并攏伴掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量從肺底自下往上，由外而內(nèi)迅速而有節(jié)律的叩擊，每2小時(shí)1次，每次10～25 min，促進(jìn)痰液排出，適當(dāng)多飲水;昏迷患者選擇粗細(xì)適中的硅膠吸痰管吸痰，非定時(shí)吸痰較定時(shí)吸痰更能有效吸出痰液［4］，根據(jù)雙肺聽診確定吸痰時(shí)機(jī)，氣管插管、切開患者吸痰管內(nèi)徑不超過氣管插管內(nèi)徑的1/2，且吸痰前后向氣管內(nèi)滴入濕化液5～10 ml，吸痰前后要提高氧濃度，吸痰負(fù)壓不超過20 kPa，吸痰時(shí)間不超過15 s，注意觀察患者反應(yīng)，及痰液的量、色、質(zhì);若痰液黏稠可給予霧化吸入，常規(guī)有0.9%氯化鈉溶液20 ml，慶大霉素 8萬 U，α 糜蛋白酶 4 000 U，2 次/d，15～20 min/次，可稀釋痰液，預(yù)防呼吸道感染發(fā)生。

3.2 體位護(hù)理 對(duì)意識(shí)清醒的患者采取平臥位、側(cè)臥位、俯臥位交替進(jìn)行，重點(diǎn)是俯臥位，4次/d，2 h/次，因?yàn)楦┡P位可使肺內(nèi)液體再分布，有助于肺膨脹，減輕肺后部的負(fù)擔(dān)和改善通氣功能，使萎縮的肺泡膨脹，增加功能性殘氣量，同時(shí)可以促進(jìn)痰液分泌和肺部分泌物的引流和排除［5］。

3.3 改良鼻飼方式 對(duì)于吞咽困難患者給予鼻飼時(shí)，要防止反流。鼻飼時(shí)搖高床頭40～50°，少量多餐，鼻飼前要聽診兩肺情況，若有痰液，應(yīng)給予吸盡疾液及分泌物后再鼻飼，同時(shí)置胃管時(shí)在常規(guī)長度基礎(chǔ)上增加7～10 cm，使最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，即胃管前端在胃體部或幽門處，注入的食物不易反流，飲食溫度39～42℃，4～6次/d，200 ml/次，速度不宜過快，每次喂餐前后用溫開水沖干凈胃管內(nèi)的殘留物，鼻飼完畢后仍需采取原體位0.5～1 h，以防胃內(nèi)食物反流［6］。對(duì)意識(shí)清醒、能配合的患者進(jìn)行各種吞咽功能訓(xùn)練，如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等，并給予少渣、半流質(zhì)、易吞咽、易消化飲食，少量多餐。

3.4 預(yù)防院內(nèi)感染 避免將患者安排在有呼吸道感染的患者同處一室，保持病房整潔、舒適、空氣流通，每天開窗通風(fēng)3～5次，15～20 min/次，避免空氣直接吹向患者，保持室溫在18～22℃，濕度50% ～60%，限制人員進(jìn)入，謝絕探視;定期做細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決;定期進(jìn)行病房的終末消毒;若患者生命體征穩(wěn)定，盡早起床活動(dòng)，而不必嚴(yán)格臥床［7］;護(hù)理人員做各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格手衛(wèi)生［8］，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和操作規(guī)程。

3.5 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理可以降低醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率［9］。清理者囑飯后漱口，意識(shí)障礙者，需每日進(jìn)行5～6次徹底的口腔護(hù)理，并按照口腔護(hù)理的技術(shù)要領(lǐng)進(jìn)行操作，根據(jù)患者具體情況選擇合適的漱口液，以預(yù)防口腔細(xì)菌或真菌感染并保持口腔黏膜和口唇濕潤。

3.6 營養(yǎng)支持 為神志清楚患者制定合理的膳食結(jié)構(gòu)，以保證有充足的蛋白質(zhì)、脂肪、維生素的攝入;對(duì)意識(shí)障礙者，及早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生［10］，盡早鼻飼低鹽、低脂、營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)飲食，酌情給予靜脈營養(yǎng)，保證正氧平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

3.7 心理護(hù)理 患者由于發(fā)病急驟，且普遍存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，因此心理負(fù)擔(dān)較重，易出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁情緒，因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)與患者溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，給予恰當(dāng)?shù)男睦戆参浚跃徑馄湫睦韷毫Γ够颊邩淞?zhàn)勝疾病的信心，從而積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

腦卒中是心血管系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，而肺部感染是腦卒中最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。造成肺部感染的主要原因與患者的年齡、病情、卒中類型、住院時(shí)間等密切相關(guān)。循證護(hù)理則是以人為重點(diǎn)，把新的科研成果和經(jīng)驗(yàn)結(jié)合用于臨床護(hù)理工作中，避免出現(xiàn)盲目和主觀，讓護(hù)理工作有據(jù)可依、有證可循。從表1顯示，在腦卒中患者預(yù)防肺部感染中應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)，可有效降低肺部感染發(fā)生率，提高肺部感染的愈好率，改善了患者的預(yù)后，體現(xiàn)了護(hù)理的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，提高了護(hù)理工作的滿意率，值得臨床推廣使用。

1 胡維銘，王維治，于永發(fā)，等主編.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師700問.第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.509.

2 姜國林.哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療老年腦卒中急性期中、重度肺部感染的療效觀察.河北醫(yī)藥，2010，32:3009.

3 劉潺潺，卜碧濤.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎臨床研究.卒中與神經(jīng)疾病，2007，14:37-40.

4 何秀曼，許倩如.非定時(shí)吸痰技術(shù)及護(hù)理對(duì)氣管切開患者的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23:335-336.

5 王月君.俯臥位在治療腦卒中并發(fā)肺部感染的臨床價(jià)值.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19:15.

6 張曉燕.腦卒中患者并發(fā)肺部感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20:759-760.

7 張利峰.腦卒中患者合并肺部感染的危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策.山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，19:17-18.

8 王羽，張宗久，周軍，等主編.醫(yī)院感染管理辦法釋義及適用指南.第1 版.北京:中國法制出版社，2006.43-47.

9 齊瑩.口腔護(hù)理預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的臨床研究.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2007，10:1012-1013.

10 王少石，鄭天恒，陳真理，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)急性腦卒中近期預(yù)后的影響.中華內(nèi)科雜志，2007，16:366-369.