循證護理干預在腦卒中患者肺部感染預防中的應用

冉成華 梁敏

腦卒中是指具有潛在腦血管疾病的患者，因各種誘因導致腦內血管破裂或狹窄而造成急性腦血液循環障礙和由此而引起的永久性或一過性腦功能異常。肺部感染是腦卒中患者常見并發癥之一，50%以上昏迷患者均有不同程度的肺部感染［1］。可使患者病情加重，預后較差。我們對61例腦卒中患者實施循證護理，對預防肺部感染，降低感染發生率，提高愈好率，取得了滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年6月本院收治腦卒中患者124例，其中男78例，女46例;年齡48～79歲，平均年齡63.5歲。腦出血27例，腦梗死97例，均經頭顱 CT或MRT檢查確診為腦卒中。將2008年6月至2009年6月收治的63例作為對照組，將2009年7月至2010年6月收治的61例作為試驗組，2組患者在年齡、性別比、病變程度、病情、既往史、文化程度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準［2］(1)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀;(2)雙肺聞及干濕性啰音或其他不同程度的肺部體征;(3)體溫≥38.5℃，白細胞≥10.0×103;(4)X線片呈炎癥改變;(5)痰培養出致病菌。發病前無肺部感染表現，發病后出現上述5項中≥3項者確立肺部感染。

1.3 護理方法 2組治療方法采用統一治療方法。差異體現在護理模式上，試驗組采用循證護理模式，對照組采用常規護理模式。

1.3.1 循證護理問題:腦卒中是中樞神經系統受損，神經-體液調節紊亂，易產生神經源性水腫、肺瘀血、肺部分泌物淤積，致細菌繁殖而易感染;一旦肺部感染即影響氣體交換，血氧飽和度下降，加上體溫升高，機體耗氧量增加，加重腦缺氧、腦損害，而形成惡性循環使病情加重［3］。因此，確定患者主要存在以下的護理問題:有效排痰、體位護理、改良鼻飼方式、預防院內感染、口腔護理、營養支持、心理護理。

1.3.2 循證支持:根據循證提出的問題，應用計算機網絡，檢索關鍵詞，尋找適合患者的最佳證據，運用論據指導實踐，制定并實施合理的護理計劃。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者肺部感染發生情況及護理滿意率比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組肺部感染發生情況及滿意率 例(%)

3 循證護理實踐

3.1 指導有效排痰 對意識清醒并能自己咳嗽、咳痰的患者指導并鼓勵有效咳嗽、咳痰，并遵醫囑給予促進呼吸道黏稠分泌物排出的藥物;對不能有效排痰者協助其定時刺激咳嗽、翻身、叩背。叩背時手指腹并攏伴掌側呈杯狀，以手腕力量從肺底自下往上，由外而內迅速而有節律的叩擊，每2小時1次，每次10～25 min，促進痰液排出，適當多飲水;昏迷患者選擇粗細適中的硅膠吸痰管吸痰，非定時吸痰較定時吸痰更能有效吸出痰液［4］，根據雙肺聽診確定吸痰時機，氣管插管、切開患者吸痰管內徑不超過氣管插管內徑的1/2，且吸痰前后向氣管內滴入濕化液5～10 ml，吸痰前后要提高氧濃度，吸痰負壓不超過20 kPa，吸痰時間不超過15 s，注意觀察患者反應，及痰液的量、色、質;若痰液黏稠可給予霧化吸入，常規有0.9%氯化鈉溶液20 ml，慶大霉素 8萬 U，α 糜蛋白酶 4 000 U，2 次/d，15～20 min/次，可稀釋痰液，預防呼吸道感染發生。

3.2 體位護理 對意識清醒的患者采取平臥位、側臥位、俯臥位交替進行，重點是俯臥位，4次/d，2 h/次，因為俯臥位可使肺內液體再分布，有助于肺膨脹，減輕肺后部的負擔和改善通氣功能，使萎縮的肺泡膨脹，增加功能性殘氣量，同時可以促進痰液分泌和肺部分泌物的引流和排除［5］。

3.3 改良鼻飼方式 對于吞咽困難患者給予鼻飼時，要防止反流。鼻飼時搖高床頭40～50°，少量多餐，鼻飼前要聽診兩肺情況，若有痰液，應給予吸盡疾液及分泌物后再鼻飼，同時置胃管時在常規長度基礎上增加7～10 cm，使最末側孔進入胃內，即胃管前端在胃體部或幽門處，注入的食物不易反流，飲食溫度39～42℃，4～6次/d，200 ml/次，速度不宜過快，每次喂餐前后用溫開水沖干凈胃管內的殘留物，鼻飼完畢后仍需采取原體位0.5～1 h，以防胃內食物反流［6］。對意識清醒、能配合的患者進行各種吞咽功能訓練，如舌肌訓練、咽收縮練習和喉上提訓練等，并給予少渣、半流質、易吞咽、易消化飲食，少量多餐。

3.4 預防院內感染 避免將患者安排在有呼吸道感染的患者同處一室，保持病房整潔、舒適、空氣流通，每天開窗通風3～5次，15～20 min/次，避免空氣直接吹向患者，保持室溫在18～22℃，濕度50% ～60%，限制人員進入，謝絕探視;定期做細菌培養，監測發現問題及時解決;定期進行病房的終末消毒;若患者生命體征穩定，盡早起床活動，而不必嚴格臥床［7］;護理人員做各項操作時，嚴格手衛生［8］，嚴格執行無菌技術和操作規程。

3.5 口腔護理 口腔護理可以降低醫院內獲得性肺炎發生率［9］。清理者囑飯后漱口，意識障礙者，需每日進行5～6次徹底的口腔護理，并按照口腔護理的技術要領進行操作，根據患者具體情況選擇合適的漱口液，以預防口腔細菌或真菌感染并保持口腔黏膜和口唇濕潤。

3.6 營養支持 為神志清楚患者制定合理的膳食結構，以保證有充足的蛋白質、脂肪、維生素的攝入;對意識障礙者，及早進行腸內營養支持可提高機體免疫功能，增強機體抗病能力，降低并發癥的發生［10］，盡早鼻飼低鹽、低脂、營養豐富、易消化的流質飲食，酌情給予靜脈營養，保證正氧平衡，增強機體抵抗力。

3.7 心理護理 患者由于發病急驟，且普遍存在神經系統癥狀體征，因此心理負擔較重，易出現煩躁、焦慮、抑郁情緒，因此，護理人員應當與患者溝通，提高患者對疾病的認識，給予恰當的心理安慰，以緩解其心理壓力，使患者樹立戰勝疾病的信心，從而積極主動配合治療和護理。

腦卒中是心血管系統的常見病和多發病，而肺部感染是腦卒中最常見及最嚴重的并發癥之一。造成肺部感染的主要原因與患者的年齡、病情、卒中類型、住院時間等密切相關。循證護理則是以人為重點，把新的科研成果和經驗結合用于臨床護理工作中，避免出現盲目和主觀，讓護理工作有據可依、有證可循。從表1顯示，在腦卒中患者預防肺部感染中應用循證護理干預，可有效降低肺部感染發生率，提高肺部感染的愈好率，改善了患者的預后，體現了護理的科學性和嚴謹性，提高了護理工作的滿意率，值得臨床推廣使用。

1 胡維銘，王維治，于永發，等主編.神經內科主治醫師700問.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2001.509.

2 姜國林.哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療老年腦卒中急性期中、重度肺部感染的療效觀察.河北醫藥，2010，32:3009.

3 劉潺潺，卜碧濤.神經內科醫院獲得性肺炎臨床研究.卒中與神經疾病，2007，14:37-40.

4 何秀曼，許倩如.非定時吸痰技術及護理對氣管切開患者的影響.護士進修雜志，2008，23:335-336.

5 王月君.俯臥位在治療腦卒中并發肺部感染的臨床價值.實用護理雜志，2003，19:15.

6 張曉燕.腦卒中患者并發肺部感染的原因分析及護理對策.現代中西醫結合雜志，2011，20:759-760.

7 張利峰.腦卒中患者合并肺部感染的危險因素及防治對策.山西職工醫學院學報，2009，19:17-18.

8 王羽，張宗久，周軍，等主編.醫院感染管理辦法釋義及適用指南.第1 版.北京:中國法制出版社，2006.43-47.

9 齊瑩.口腔護理預防醫院內獲得性肺炎的臨床研究.臨床醫藥實踐，2007，10:1012-1013.

10 王少石，鄭天恒，陳真理，等.早期腸內營養支持對急性腦卒中近期預后的影響.中華內科雜志，2007，16:366-369.