晚期產后出血1例分析

路紅麗

山西省洪洞縣人民醫院婦產科，山西洪洞 041600

晚期產后出血1例分析

路紅麗

山西省洪洞縣人民醫院婦產科，山西洪洞 041600

晚期產后出血是產褥期嚴重疾病，診治不及時可導致產婦因失血過多，致嚴重貧困或失血性休克，因此對產褥期陰道出血病例要認真分析，仔細檢查，正確處理。本例患者病史特點為“3年前有剖宮產史”，此次因頭盆不稱行剖宮產術，術后39 d內多次陰道反復出血致休克，行剖腹探查見子宮下段切口處組織薄，有瘢痕，彈性差。

產后出血；子宮切口縫合

子宮復舊不良出血出現在產后兩周左右，無論陰道分娩、剖宮產均可發生。子宮切口感染可使局部組織水腫、壞死、脫落，切口裂開，血竇開放而發生大出血。如何預防晚期產后出血是重要的問題。筆者對1例晚期產后出血患者進行分析，現報道如下。

1 病史分析

患者，女，28歲，G2P1，農民，主訴宮內孕40周，陣發性下腹憋脹1個多小時后入院。患者平素月經規律，于3年前曾因頭盆不稱行剖宮手術，手術順利，術后恢復良好，此次妊娠經過順利。入院時患者有不規律宮縮，無陰道流血流液，于第1產程中出現胎兒宮內窘迫，經糾正無效后行剖宮產（子宮下段橫切口）術中子宮膀胱腹膜粘連，膀胱位置高，下推順利，術中見子宮下段形成欠佳，原手術切口處肌層薄，瘢痕質硬，術中以枕前位娩出一足月男孩，體重3 900 g，評分為10分，子宮切口左側向下延裂約2.0 cm，子宮收縮尚可。術中給予連續縫合子宮肌層，褥式包埋子宮。查無出血滲血，術后常規給予抗感染治療，術后第3天，患者體溫37.7℃～38.0℃，考慮術后吸收熱所致，未做處理。第4天體溫正常，36.5℃子宮收縮好，陰道惡露量少，色紅。術后第6天腹部切口拆線（可吸收線皮內縫合）愈合良好出院。手術后20 d，無誘因出現陰道出血300 mL，訴出院后每日有少量出血，但少于月經量，曾就診于私人診所給予注射止血劑后好轉。于術后28 d，陰道再次大量出血約500 mL就診于筆者所在醫院，查產婦呈貧血貌，血壓90/60 mm Hg，急查血HCG為60.0 g/L，婦查：腹軟腹部未捫及子宮底，陰道有多量出血及大量凝血塊，子宮約9.7 cm×5.2 cm×8.7 cm大小。B超示：肌層回聲實性，內膜顯示回聲不清，但符合產后子宮特征，入院后給予抗炎、輸血及宮縮劑等治療，陰道出血量少，色淡紅，共住院8 d出院，出院時查血HCG為11.7 g/L。于出院后第3天突然陰道出血約400 mL，再次入住筆者所在科室查心率120次/min，血壓90/60 mm Hg，訴心慌、氣短、乏力、出冷汗，急查血HCG為6.0 g/L。立即給予輸血及對癥治療，并行B超檢查示：子宮約為7 cm×6 cm×5 cm大小，子宮下段肌壁間可見強回聲團，直徑約1.9 cm大小，其內可見暗區直徑0.6 cm。故決定行剖腹探查術，術中見子宮約7 cm×6 cm大小，與周圍組織粘連。分離粘連后見子宮下段處組織呈灰褐色，質脆，可見縫合之薇蕎線切口有一長約4 cm的裂口，其上可見膿性物，雙附件區（-），故術中向患者家屬詳細交待目前病情后，征得家屬同意后行子宮全切術，手術順利，術后給予抗感染輸血及對癥治療7 d后痊愈出院。

2 討論

2.1 子宮復舊不良

子宮復舊是在胎盤娩出后發生，子宮肌纖維的強力收縮導致子宮體突然縮小，血竇及時關閉，出血量減少，胎盤附著部的血栓一旦脫落，血竇開放導致大量出血，其邊緣的子宮內膜開始向內生長逐漸修復，修復過程延續整個產褥期。本資料患者因3年前因頭盆不稱行剖宮手術，手術中見子宮下段形成欠佳，原手術切口處組織薄，瘢痕質硬，彈性差，胎盤附著部位修復受子宮肌平滑收復力差或子宮內膜繼發性炎癥的影響較大。

2.2 胎盤胎膜殘留

該患者產后10 d左右，出血突然、兇猛，有時有組織排出。術后20 d起陰道突然反復多量出血，B超提示宮腔內未見殘留組織，或形成胎盤息肉。陰道分娩時胎盤需手取或粘連時需手剝，胎盤檢查有毛糙面，雖經刮宮因宮腔面積大可能仍有殘留；娩出胎盤后牽拉娩出胎膜時可把少見的副胎盤留在宮腔內；雙子宮或雙角子宮蛻膜組織長時間殘留在宮腔內，首先影響子宮復舊，其次易并發炎癥；殘留的胎盤可機化形成胎盤息肉，當它壞死脫落時基底部血管破裂可引起大量出血[1]。

2.3 剖宮產子宮切口感染或裂開

試產失敗、產程過長、胎膜早破容易導致子宮切口感染[1]，該患者手術中發生切口裂傷，術后子宮復舊尚可，但陰道持續少量出血，自產后20～39 d內，無誘因陰道流血3次，同時伴心慌、乏力、頭暈，第3次有休克，血紅蛋白降至60 g/L。部分產婦因營養欠佳或貧血原因在多次肛診或陰道檢查過程中也易產生子宮切口感染，也可因陰道內致病菌在手術過程中被帶進宮腔導致感染，如手術中順取頭困難需助手陰道上推小兒頭部等操作。

2.4 切口部位選擇不當

剖宮產切口在子宮下段，此處特點為越下部位結締組織比例越高，越接近子宮體部肌纖維比例越高，切口若在下段和體部交界處，胎兒胎盤娩出后明顯看到切口上緣組織厚，下緣薄，縫合時不易對齊，由于創面接觸不緊密可致愈合不良[1]。如切口過低，組織大部分為結締組織，愈合能力差。合適的切口應在下段的上1/3處。一方面根據下段形成的程度，其次也就在適合胎頭的位置，選擇切口時務必想到切口愈合的問題。切口位置還包括切口是否在正中。妊娠子宮有右旋的傾向，切口常偏向左側傷及左側血管而影響切口的血運。此次術中證實子宮下段切口處組織薄，有瘢痕，術中切口有裂傷，術前B超子宮下段肌壁間有強回聲團，其內可見暗區，子宮切口感染或裂開是出血的原因比較肯定，術中證實診斷無誤。

2.5 切口縫合不當的原因

切口縫合不當的出現有很多原因，如縫合針距及與切緣的距離不均勻，不整齊的切緣容易導致多次縫合，或者沒有單獨縫扎邊緣血管，導致出血。過稀過松、局部多次縫合不易有效壓迫血管，致使陰道出血量多和局部組織缺血壞死。嚴重時腹腔內出血，需再次開腹縫合；切口的兩側緣縫合未越過頂端，以致血管回縮后形成血腫；縫合過緊過密暫時止血效果好，但由于組織缺血可造成壞死，以致裂開[1]。

2.6 子宮裂縫的處理

對子宮裂縫要十分重視，手術過程中不到萬不得已不輕易行上形切口，部分切口裂傷或緊急情況可作上形傷口：如麻醉時間不足，但需要及時分娩胎兒；切口過小或下段形成欠佳；切口由于胎頭深定取出困難而造成正中下裂或左、右角向下延裂時，作上形傷口。切口的縫合不完全或延裂或導致的子宮下段切口交界處血運，造成壞死，裂開，需作上行傷口。

2.7 HCG的測定

少見的出血原因有子宮黏膜下肌瘤、產后滋養細胞腫瘤，后者可通過HCG的測定鑒別。正常產后12 d的HCG值應降至正常值，如持續在高值或有上升，應作進一步檢查。該患者曾在第2次出血時進行HCG測定，在正常值范圍內。

3 診斷處理經驗

正確診斷出血原因首先應仔細、全面了解病史、孕期的并發癥以及分娩的詳細過程，及出血的時間、特點，最后結合實驗室檢查及輔助檢查，綜合上述資料進行分析找出可能的原因，做出處理方案。剖宮產術后晚期出血同樣可因炎癥影響子宮修復所致，胎盤殘留，雖罕見但也有發生。不過更應多注意切口的感染壞死，詳細了解手術經過和出血的特點。該患者出血發生在產后2～3周，反復發生[2]，無腰腹痛等不適。B超所見：子宮切口向外突起，內呈蟲咬狀不規則缺損，同時宮腔內未見異常的光團，除外宮腔殘留[3]。二次剖宮產切口局部瘢痕組織無彈性，術中有延裂。產后20 d起多次陰道流血，伴有貧血所致的頭暈、無力外并無其他不適。B超在第3次入院時顯示典型改變，因而診斷肯定。

產后晚期出血的處理根據不同病因而定。因炎癥所致內膜修復不良者，注意改善產婦全身營養狀態，炎癥保守治療，包括體位取半臥位，便于炎癥的局限和分泌物的引流。宮頸管細菌培養及藥敏試驗便于選擇合適有效的抗生素，但考慮到患者為孕婦，藥物的選擇面較窄，僅選用哌拉西林、他唑巴坦這類青霉素藥物，抗厭氧菌、抗革蘭陽性菌的抗生素孕期不宜使用，一定程度上影響了治療效果[4]。

剖宮產子宮切口感染，如發現較早且出血量少，首先采取保守治療，保證絕對臥床，對于發生切口局部組織壞死不嚴重的患者可在B超下行子宮切口局部抗生素治療，切口用藥物粘堵，宮縮劑及有效的抗生素要適當并適量使用，操作醫生必須經驗豐富。經過長時間的住院觀察，一般等待1次月經來潮判定保守治療是否有效。若保守治療期間反復且多量出血，立即進行開腹術。若切口壞死感染局限，產婦有保留子宮的迫切愿望，可行局部切除縫合術。如果情況類似與本研究中的患者，即切口組織明顯壞死的裂開，且已是2次剖宮產術后，則應果斷行子宮次全切除術。對胎膜早破、產程長、檢查次數多、貧血的產婦，有必要在產后應用有效的抗生素預防感染和口服子宮收縮藥幫助子宮復舊。

切口的部位高低取決于子宮下段形成的好壞、先露的高低和子宮旋轉的程度，子宮切口部位在剖宮產術中選擇是否合理，直接影響胎頭娩出是否順利和切口撕裂和出血的發生次數，也同時影響產婦切口愈合時間的快慢。因此在切開子宮前應檢查先露水平，觸摸兩側圓切韌帶是否對稱，選擇最佳的高低合適中間部位，子宮壁切開2 cm左右，切口不易過小，避免拉伸過程中造成撕裂，術者和助手分別向兩側緣等張撕開至夠大，約10～12 cm。子宮切口愈合的關鍵是縫合技巧。縫合時注意針距及與子宮切口緣的距離應合適，上下縫合應對合整齊，縫線的松緊度也應適中，最重要之處在于兩頂端縫合，必須越過頂端0.5～1.0 cm，以免血管回縮，局部形成血腫；但寬度應適當，如縫合過寬將較多組織擠在線結內同樣影響血液供應，其次組織太多線結不緊也會造成出血或血腫形成。當胎盤附著在子宮前壁切口緣時，切緣的血液豐富，應將明顯的出血點結扎后再縫合子宮切緣。縫合時助手在拉緊腸線的同時將子宮上下切緣對齊或稍向內翻轉，即使有切緣的小血管出血可經宮腔由陰道流出，宮縮好轉也可壓迫止血。若切緣向外翻，如有出血只能流入腹腔（腹膜返折不縫）或腹膜外（縫合反折腹膜）出血量多需二次開腹。

避免切口延裂，首先取決于切口大小，術前對胎兒大小應有充分估計；其次取決于娩頭手法、不同枕位、不同的屈伸程度，利用最小徑線娩出胎頭。如遇枕后位，緩緩上托胎頭同時讓其俯屈并轉成枕前位，然后再上翹胎頭；胎頭高浮時應吸凈羊水，助手在宮底加壓下推胎頭至切口固定處，術者才手入宮腔上抬胎頭；胎頭深定時應先將胎頭托起至切口處方能用械桿原理撬起胎頭，過早用力舉胎頭會撕破切口。總之在手術中一定仔細謹慎，切勿粗暴。術后仔細觀察，囑產婦如有陰道出血多于月經量應及時就診。

[1] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：217-219.

[2] 段濤.婦產科住院醫師手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2004：612-617.

[3] 范愛霞，崔文，韓曉麗.晚期產后出血3例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（16）：3990-3991.

[4] 張緒秀.晚期產后出血的臨床分析[J].中外醫學研究，2011，9（15）：21-22.

R714.46

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2095-0616（2012）12-180-02

2012-04-09）