寧波市廉價藥物補助制度的再評價

王衛華

(浙江省寧波市第二醫院北郊院區藥劑科，浙江 寧波 315010)

近年來，為緩解群眾“看病難”這一難題，寧波市政府、衛生局等部門采取了醫院收支兩條線、藥品總量控制、結構調整、加強藥品集中招標采購、順加作價等方案，但最終沒能從根本上遏制藥費支出的上漲。2008年，寧波市出臺了全國首個廉價藥物制度，采用財政補助的方式來彌補醫療機構因使用廉價藥物而減少的純收入。4年時間過去了，這項制度執行得怎么樣，是否為老百姓帶來了實惠，暴露出哪些問題，需要如何改進完善，筆者試從藥學工作者的角度進行分析和再評價。

1 制度概況

2008年1月10日，寧波市衛生局聯合財政局、勞動和社會保障局出臺了《寧波市市級醫院使用廉價藥物經費補助實施辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，決定對使用“浙江省第一批常用低價藥品”(384種)及逐步擴大的廉價藥品目錄范圍、銷售最小包裝單位價格在30元及以下的藥品而減少收入的醫院予以財政補助，以藥品收入占業務收入比例(簡稱藥比)、每門診人次藥品費、每住院床日藥品費、廉價藥物使用金額占全部藥物使用金額的比例(簡稱廉比)作為考核指標，補助經費實行按季預撥，年末按實結算。醫院使用廉價藥物減少純收入數=[(每門診人次藥品費控制數-實際每門診人次藥品費)×本年(本季)止累計門診人次數+(每住院床日藥品費控制數-實際每住院床日藥品費)×本年(本季)止累計住院床日數]×西藥(中成藥)綜合購銷差價率。藥比和廉比達到控制指標的，對使用廉價藥物減少的純收入給予補助;沒有達到控制指標的，每升或降1個百分點扣相應補助經費的2%;實際每門診人次藥品費(實際每住院床日藥品費)不低于每門診人次藥品費控制數(每住院床日藥品費控制數)的，不予補助。

補助經費實行按季預撥，年末按實結算。市級醫院根據每年下達的控制指標，于下一季度首月15日前，將上一季度考核控制指標的執行情況報市衛生和財政部門，經審核后給予補助。市級醫院使用廉價藥物達到控制指標的，醫療保險結算定額使用不足的，醫療保險基金在按實支付的基礎上，對不足部分按一定比例給予補助，并且不影響新年度醫療保險結算定額標準的確定。對于使用廉價藥物制度執行較好的醫院，在上述補助的基礎上，另行給予適當補助。

2 取得的成效

《辦法》實施的第一年即取得了可喜的成績。據俞敏炎[1]統計，2008年全年(包括未實施廉價藥物制度的1～2月)，9家市級醫院廉比平均值即達到35.92%，其中4家綜合性醫院有3家達到了35%的控制指標;每門診人次藥品費和每住院床日藥品費9家市級醫院平均分別下降了4.95%和2.69%，4家綜合性醫院最高降幅達10.8%和5.31%，徹底扭轉了藥費上漲的態勢。9家市級醫院全年減少藥品收入10264.9萬元，發放財政補助2242萬元。4年過去了，《辦法》中確定的藥比下降到50%以下，廉比提高12%的目標已基本實現，而且廉價藥物制度的適用范圍也由原先的9家市級醫院推廣至基層的社區衛生服務機構，確保了廉價藥物在全市醫療機構的廣泛使用，有效地控制了藥費的上漲。據不完全統計，截至2011年9月，全市減少藥品費用5億多元，先后發放財政補助近1億元。在此基礎上，全市部分醫院也開始著手臨床路徑方案的設置，對那些常見的、可以做到規范化治療的疾病制訂合理的臨床治療路徑，進一步確保廉價藥物在這些疾病診療過程中的常規使用，使這一制度能夠在臨床實際工作中得到落實和完善。

3 存在的問題

3.1 廉價藥物標準問題

毫無疑問，將浙江省第一批常用低價藥品作為廉價藥物沒有任何問題。但將最小包裝單位價格在30元及以下的藥品作為廉價藥物，筆者認為并不十分合理，還應該根據劑型、包裝數和使用方法進行細分。例如，有的口服劑型藥物作為廉價藥物是因為包裝數少，雖然價格在30元以下，但由于可服用天數少，患者每日藥費并不一定比包裝數大、價格高于30元的非廉價藥物低;有的注射劑型藥物作為廉價藥物，是因為劑量小，雖然價格在30元以下，但由于用量大，患者單次使用藥費并不一定比劑量大、價格高于30元的非廉價藥物便宜。如此一來，患者反而是使用非廉價藥物的藥費便宜，對患者更有利。

3.2 特殊病種的藥物治療問題

目前有很多疾病沒有成熟的藥物治療方法，治療這些疾病的藥物往往偏貴，遠遠超出30元的廉價藥物標準。如肝炎患者抗病毒治療，國際上公認的治療方案一種是口服核苷類似物，另一種是定期注射干擾素，而常用的核苷類似物(如拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋)價格均在150元以上，而長效干擾素則接近2 000元/支。這就會導致醫生不愿意開這些藥，影響疾病治療;另一方面，由于單次配藥量極少，患者往往需要頻繁往返醫院配藥，交通費、掛號費都無形中增加。

3.3 外配處方大量增加

因為要完成藥比、廉比控制指標，部分臨床必需使用的非廉價藥物在醫療機構內的使用受限，由此出現了外配處方大量增加的現象。筆者并不是說外配就不好，但目前社會藥店條件、管理水平參差不齊，不能保證患者得到國家規定的藥學服務，也不能完全保證藥品的來源和質量。如果被不法分子利用，勢必會造成不和諧的現象。

3.4 招標問題

為了既能在藥品集中采購招標中中標，又能使零售價控制在30元以內，從而進入醫療機構，很多藥品企業便將投標價格盡量壓低。這本是一個好現象，但在部分藥品中標后發現無利可圖時就會廢標，以車間改造、流水線升級等為由不予供貨。

3.5 部分地方出現造假現象

為了降低藥比、增加廉比，一些醫療機構出現了一些特別便宜的處方，如出現一張處方僅僅開1張創可貼(苯扎溴銨貼)、1粒安乃近片或者1片去痛片的現象，住院病區則出現了僅住一天院、做幾個化驗就出院的“一日游”現象，其目的是為了提高床位周轉率和降低每床日費用。

4 改進建議

針對廉價藥物補助制度運行中存在的問題，筆者建議:將“最小包裝單位”這一標準改為“每日(次)費用”，具體限制金額則需要政府部門測算，這樣才能真正減少患者的藥費支出;召集臨床專家制訂一個特殊藥品目錄，目錄內的藥品在指定的醫療機構或科室使用不計入藥比和廉比測算;加強對外配處方的審核，盡可能多地向患者交待外配藥物的使用方法、注意事項等內容，同時藥監部門加強對社會藥店的監管和處方藥流通過程的核查;進一步完善全省藥品集中招標采購制度，對廢標品種進行核查處理，確保藥品供應;加強對醫療機構的的督查，切實落實廉價藥物補助制度，降低藥價，讓利于民。

雖然廉價藥物補助制度還存在這樣那樣的問題，但確實是一種行之有效的降低藥費的方法。經過4年的貫徹執行，寧波市老百姓看病費用在不同程度上有一定的下降。認真總結經驗和分析問題，有利于相關部門在以后的工作中不斷加以改進和完善，制定出一個能造福于老百姓的好制度。

[1]俞敏炎.寧波市4家綜合性醫院實施廉價藥物制度的效果評測[J].衛生經濟研究，2009(8):21-22.