加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室規(guī)范化管理的實(shí)踐

解慶東，吳輝彬，秦 玲

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

中藥湯劑是中醫(yī)臨床應(yīng)用最廣泛的劑型，醫(yī)生的準(zhǔn)確診斷需通過(guò)合乎規(guī)范的藥劑方能做到藥到病除，而湯劑的療效與湯劑煎煮質(zhì)量密切相關(guān)。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥煎藥室承擔(dān)著為患者提供湯劑煎煮、制備的藥學(xué)服務(wù)，故對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理具有現(xiàn)實(shí)意義。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2009年3月聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，旨在加強(qiáng)中藥煎藥室的規(guī)范化和制度化建設(shè)，保證中藥湯劑的煎煮質(zhì)量，確保中藥湯劑安全有效。隨著現(xiàn)代煎藥設(shè)備的不斷完善，中藥煎藥機(jī)在國(guó)內(nèi)縣以上中醫(yī)院普及率已達(dá)50% ～60%[1]。使用煎藥機(jī)煎煮中藥湯劑逐漸替代了傳統(tǒng)手工煎煮的模式。然而《規(guī)范》中對(duì)煎藥機(jī)煎煮中藥的論述甚少，只有原則性的指導(dǎo)意見(jiàn)，并無(wú)具體的操作細(xì)則。由于各單位采用的煎藥設(shè)備的結(jié)構(gòu)功能有所不同，具體的工藝設(shè)置與技術(shù)操作也不盡完善，因此煎煮的藥液質(zhì)量也有差別。我院從2004年開(kāi)始購(gòu)進(jìn)了密閉式的電熱煎藥機(jī)和藥液包裝機(jī)，經(jīng)過(guò)幾年的使用，通過(guò)不斷地總結(jié)和完善煎藥規(guī)程，取得了一定成效，報(bào)道如下。

1 改造煎藥室環(huán)境

長(zhǎng)久以來(lái)，煎藥室確實(shí)存在煎藥成本大于煎藥藥費(fèi)收入的困境，煎藥室工作因投入大產(chǎn)出小而得不到重視，發(fā)展緩慢。但煎藥室的工作質(zhì)量直接關(guān)系到臨床療效和患者的用藥安全。隨著生活節(jié)奏的加快，我院更加重視煎藥室?guī)?lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，從2004年開(kāi)始改造煎藥室，購(gòu)進(jìn)了密閉的電熱式煎藥機(jī)和藥液包裝機(jī)，為廣大患者提供中藥代煎服務(wù)。煎藥環(huán)境和條件在一定程度上有了很大改善，但因場(chǎng)地有限，工作面積小，工作與生活區(qū)并未分開(kāi)。2008年結(jié)合自身的實(shí)際情況，再次新建了與臨床用藥相適應(yīng)的煎藥室，增加了煎藥設(shè)備。新建的煎藥室寬敞明亮，建筑面積達(dá)150平方米，改善了工作環(huán)境。不銹鋼工作臺(tái)面平整潔凈，墻壁和地面符合規(guī)范要求。特別是配備有大型抽風(fēng)機(jī)，解決了長(zhǎng)期困擾煎藥室有濃烈氣味的老問(wèn)題。還根據(jù)實(shí)際并結(jié)合規(guī)范要求，對(duì)煎藥室工作區(qū)各局部進(jìn)行了功能劃分，如設(shè)有儲(chǔ)藏(藥)、準(zhǔn)備、煎煮、清洗等功能區(qū)域。

2 加強(qiáng)工作人員培訓(xùn)

不斷提高煎藥室工作人員的綜合素質(zhì)，是保證煎藥室工作質(zhì)量的前提。我院歷來(lái)重視煎藥室工作人員的管理，建立了人員檔案，嚴(yán)格控制人員資歷，尤其重視其實(shí)際操作能力。并結(jié)合《規(guī)范》要求，全面加強(qiáng)煎藥室的質(zhì)量控制，根據(jù)實(shí)際情況制定了煎藥室的工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程(SOP)，督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行。在工作中注重增強(qiáng)大家以人為本的服務(wù)意識(shí)，從責(zé)任心的培養(yǎng)，與患者的溝通技巧，待人接物的行為，到文明用語(yǔ)的普及等諸多方面，全面加強(qiáng)所有工作人員的愛(ài)崗敬業(yè)教育。同時(shí)，通過(guò)在崗繼續(xù)教育、執(zhí)業(yè)考試等多種形式，使工作人員知識(shí)得到更新，技術(shù)不斷進(jìn)步，以更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3 建立、完善規(guī)范化的管理制度

3.1 制訂煎藥房工作基本流程

基本流程包括簽收處方、調(diào)配處方、復(fù)核登記、填寫標(biāo)簽、飲片浸泡、煎煮中藥、排出藥液、分裝包裝、核數(shù)查漏、粘貼標(biāo)簽、傾倒藥渣、按日分藥、登記點(diǎn)數(shù)、清理衛(wèi)生、臨床送藥。

3.2 建立收發(fā)記錄，落實(shí)代煎藥領(lǐng)(發(fā))簽收登記制度

每一張代煎處方由收款處送至中藥房時(shí)，收方藥師逐一核對(duì)處方并簽字，認(rèn)真填寫收方記錄(處方姓名、科室床號(hào)、劑數(shù)、用法、收方時(shí)間、是否急煎、是否一次全送、收方人簽字);代煎藥煎好后，每天由煎藥室人員發(fā)送至病房護(hù)士治療室，送藥前煎藥人員認(rèn)真填寫送藥記錄(科別床號(hào)、姓名、劑數(shù)、用法、送藥時(shí)間、送藥人簽字、接收人簽字)，送藥時(shí)由接收護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后簽字確認(rèn)。

3.3 制作煎藥卡，建立煎藥記錄

制作煎藥卡，做好煎藥記錄是確保患者安全用藥的有效保障。我院為每張代煎方制作了一份一式兩聯(lián)，能夠反映從配方到煎藥各個(gè)環(huán)節(jié)操作記錄的煎藥卡。記錄內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科室床號(hào)、劑數(shù)、使用方法、調(diào)配人、核對(duì)人、煎藥人、使用煎藥機(jī)號(hào)碼、加水量、浸泡時(shí)間(開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間)、煎藥時(shí)間(開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間)、煎藥備注(特殊煎法要求)。煎藥卡由各個(gè)環(huán)節(jié)操作者填寫并簽字，內(nèi)容保持整潔、真實(shí)，不得任意涂改，數(shù)據(jù)完整。煎藥卡記錄便于差錯(cuò)追溯，便于責(zé)任倒查，促使各環(huán)節(jié)工作人員加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)。

3.4 建立急煎記錄，落實(shí)急煎制度

急煎藥物要求在兩小時(shí)內(nèi)完成，并做好急煎記錄。急煎記錄包括患者姓名、科室床號(hào)、收方時(shí)間、劑數(shù)、使用方法、調(diào)配人、核對(duì)人、煎藥人、使用煎藥機(jī)號(hào)碼、加水量、浸泡時(shí)間(開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間)、煎藥時(shí)間(開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間)、送藥時(shí)間、收藥人。

3.5 嚴(yán)格落實(shí)核對(duì)制度

檢查核對(duì)是煎藥室各個(gè)工作環(huán)節(jié)減少差錯(cuò)、防止事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)和必要保障。重點(diǎn)核對(duì)的內(nèi)容有:調(diào)配核對(duì)人員要檢查處方調(diào)配是否正確，煎藥卡由調(diào)配人員填寫的部分是否填寫正確完整;煎藥人員要核對(duì)接收代煎飲片的煎藥卡與藥房收方記錄是否一致，代煎藥液藥袋標(biāo)簽是否填寫正確，內(nèi)服外用標(biāo)簽是否使用正確;各種記錄是否填寫完整正確;藥液分裝后，煎藥人員要檢查藥袋封口是否完好，標(biāo)簽粘貼是否正確。

4 加強(qiáng)煎藥機(jī)工藝研究

4.1 浸泡

將煎煮的藥材混合均勻，裝入專用藥袋，放入潔凈桶內(nèi)，加入適量冷純凈水室溫浸泡，中途翻轉(zhuǎn)藥袋，使藥材浸透。藥材的浸泡時(shí)間依據(jù)藥材的質(zhì)地和季節(jié)而定。以花、葉、莖類藥物為主的宜浸泡20～30 min，以根、根莖、種子、果實(shí)類藥物為主的宜浸泡60 min左右。浸泡時(shí)間夏天可酌減，冬天可酌加。浸泡時(shí)加水量根據(jù)不同質(zhì)地的藥材作適量調(diào)整，一般是輕壓藥材蓋過(guò)藥面2～3 cm。

4.2 加料

沖洗干凈煎藥機(jī)后，關(guān)閉其上部的蒸氣閥門、下部的出料閥門和清洗閥門，將浸泡后的藥袋放入煎煮鍋內(nèi)，加入浸泡的藥水和適量清水，蓋上鍋蓋，按照對(duì)角順序擰緊壓蓋螺絲，注意留出藥材在煎煮時(shí)吸水膨脹的空間。控制煎藥時(shí)的加水量至關(guān)重要。加水量的多少對(duì)煎出量和藥物有效成分的析出量都有重大影響，應(yīng)該根據(jù)藥物的性能、吸水量以及加藥時(shí)間的長(zhǎng)短適當(dāng)增減。成人每劑藥的加水量不低于400 mL，通常總加水量是200 mL×(每天服藥次數(shù)×湯藥劑數(shù)+1)，兒童則減半。

4.3 煎煮

開(kāi)機(jī)時(shí)設(shè)定煎煮溫度為110～115℃，根據(jù)藥材性味設(shè)定高溫時(shí)間:通常設(shè)為20～25 min(藥液煮沸至100℃時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí))，解表藥可設(shè)為15～20 min，補(bǔ)益藥或多質(zhì)地堅(jiān)硬的藥物設(shè)為30～40 min。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐證明，這種設(shè)定既可以提高藥物有效成分煎出率，又能最大限度避免高溫高壓對(duì)藥效的破壞[2]。煎藥時(shí)注意觀察壓力表，煎藥鍋內(nèi)壓力控制在0.15～0.2 MPa。在加壓煎藥過(guò)程中，溫度、壓力的升高能提高飲片的提取率。溫度保持在110～115℃較合適，溫度超過(guò)此范圍，飲片的煎出率出現(xiàn)下降的趨勢(shì)[3]。

4.4 出料

設(shè)定時(shí)間為倒計(jì)時(shí)結(jié)束，檢查包裝機(jī)是否清洗干凈、清洗閥是否關(guān)閉，緩慢打開(kāi)煎藥機(jī)排液閥，先將藥汁少量(約50 mL)打入包裝機(jī)內(nèi)，迅速關(guān)閉排液閥，讓藥液先潤(rùn)洗包裝機(jī)儲(chǔ)藥瓶后將其排盡，關(guān)閉清洗閥，然后慢慢打開(kāi)煎藥機(jī)排液閥至約1/3的位置，旋轉(zhuǎn)擠壓桿，反復(fù)擠壓藥袋3～5次，使藥液盡可能全部打入包裝機(jī)內(nèi)。如果有因久煎會(huì)破壞有效成分而需后下的藥物(如大黃、鉤藤、徐長(zhǎng)卿等)，可用紗布先將其包扎好，用少量清水浸泡適當(dāng)時(shí)間，適時(shí)放進(jìn)包裝機(jī)儲(chǔ)藥瓶里面，開(kāi)啟電加熱圈，煎煮5 min左右即可。

4.5 包裝機(jī)封裝

清洗填充管道(按定清洗按鈕至藥液輸入約50 mL止)，復(fù)零，設(shè)定包數(shù)(封裝包數(shù)=湯劑劑數(shù)×2+1)，再?gòu)?fù)零，注入，運(yùn)行，棄去第1袋藥汁。按定清洗按鈕至藥液輸入約50 mL及去除第1袋藥汁，目的是將管道中殘留的上一劑藥液或水排盡，同時(shí)也可在此過(guò)程中觀察藥液注入是否穩(wěn)定、包裝是否存在漏液等質(zhì)量問(wèn)題。

4.6 清洗場(chǎng)地、設(shè)備

煎藥機(jī)內(nèi)全部藥液排盡后，將擠壓盤提升到最上部;排盡鍋內(nèi)殘余氣體，開(kāi)鍋將桶內(nèi)藥袋取出，提出多孔桶，盡快加入適量清水沖洗，防干鍋結(jié)垢。全部煎藥完畢，關(guān)閉電源，煎藥鍋里保存少許清水，蓋好鍋蓋，擦拭干凈，等待下次煎藥。包裝機(jī)工作完畢后要注入開(kāi)水清洗儲(chǔ)液桶和管道。

4.7 復(fù)核貼簽

煎藥完成后，煎藥人員應(yīng)認(rèn)真核查藥液包裝是否完好、包數(shù)與煎藥卡信息是否吻合，核對(duì)無(wú)誤后貼上標(biāo)簽，并按發(fā)藥日期分放冷藏，等待發(fā)放。

5 加強(qiáng)煎藥的質(zhì)量控制與衛(wèi)生管理

制訂煎藥質(zhì)量控制表，由科室負(fù)責(zé)人和煎藥室負(fù)責(zé)人定期和不定期對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估檢查，包括浸泡時(shí)間、加水量、煎藥時(shí)間控制、煎出藥汁量、藥料是否煎透到無(wú)糊狀塊、無(wú)白心、無(wú)硬心等;制訂用藥滿意度調(diào)查表，征求醫(yī)護(hù)人員和住院患者意見(jiàn)，改進(jìn)工作中的不足。

要求煎藥室的浸藥桶、量杯、煎藥機(jī)、包裝機(jī)做到用前用后及時(shí)洗刷干凈，藥渣及時(shí)清理傾倒，定期對(duì)煎藥設(shè)備設(shè)施、容器用75%酒精、碳酸鈉替換消毒，確保清潔;地面用新潔爾滅消毒;定期對(duì)室內(nèi)用丙二醇及乳酸熏蒸或紫外光燈進(jìn)行空氣消毒;用于清掃、清洗和消毒的設(shè)備、用具，放置在專用場(chǎng)所妥善保管;使用的藥液包裝材料應(yīng)符合藥品包裝材料的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn);并做好每日清潔記錄和每月消毒記錄。

加強(qiáng)煎藥室管理，逐步使煎藥室的管理規(guī)范化、制度化，是保證中藥湯劑質(zhì)量和中醫(yī)臨床療效的重要環(huán)節(jié)。《規(guī)范》中的某些規(guī)定存在一定爭(zhēng)議[4]，但它對(duì)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)煎藥室的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、確保煎藥室的服務(wù)質(zhì)量有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。從事中藥煎劑的相關(guān)工作人員，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，繼承而不泥古，發(fā)揚(yáng)而不離宗，研究煎藥工藝，讓中藥湯劑在中醫(yī)治療中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

[1]姜黎濱.中藥煎藥機(jī)的應(yīng)用及發(fā)展方向探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(18):2 177-2 178.

[2]宋金泉，張文清，危秀蘭.我院試用三九電子智能煎藥機(jī)的體會(huì)[J].海峽藥學(xué)，2004，16(5):45-46.

[3]李學(xué)林，孟 菲.淺析影響湯劑煎煮質(zhì)量的因素[J].中醫(yī)雜志，2006，47(6):421.

[4]吳鳳清.中藥煎藥新規(guī)出臺(tái)惹爭(zhēng)議[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2009(13):18-19.