加強醫療機構中藥煎藥室規范化管理的實踐

解慶東，吳輝彬，秦 玲

(南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

中藥湯劑是中醫臨床應用最廣泛的劑型，醫生的準確診斷需通過合乎規范的藥劑方能做到藥到病除，而湯劑的療效與湯劑煎煮質量密切相關。目前醫療機構的中藥煎藥室承擔著為患者提供湯劑煎煮、制備的藥學服務，故對其進行規范化管理具有現實意義。衛生部和國家中醫藥管理局于2009年3月聯合下發了《醫療機構中藥煎藥室管理規范》(以下簡稱《規范》)，旨在加強中藥煎藥室的規范化和制度化建設，保證中藥湯劑的煎煮質量，確保中藥湯劑安全有效。隨著現代煎藥設備的不斷完善，中藥煎藥機在國內縣以上中醫院普及率已達50% ～60%[1]。使用煎藥機煎煮中藥湯劑逐漸替代了傳統手工煎煮的模式。然而《規范》中對煎藥機煎煮中藥的論述甚少，只有原則性的指導意見，并無具體的操作細則。由于各單位采用的煎藥設備的結構功能有所不同，具體的工藝設置與技術操作也不盡完善，因此煎煮的藥液質量也有差別。我院從2004年開始購進了密閉式的電熱煎藥機和藥液包裝機，經過幾年的使用，通過不斷地總結和完善煎藥規程，取得了一定成效，報道如下。

1 改造煎藥室環境

長久以來，煎藥室確實存在煎藥成本大于煎藥藥費收入的困境，煎藥室工作因投入大產出小而得不到重視，發展緩慢。但煎藥室的工作質量直接關系到臨床療效和患者的用藥安全。隨著生活節奏的加快，我院更加重視煎藥室帶來的社會經濟效益，從2004年開始改造煎藥室，購進了密閉的電熱式煎藥機和藥液包裝機，為廣大患者提供中藥代煎服務。煎藥環境和條件在一定程度上有了很大改善，但因場地有限，工作面積小，工作與生活區并未分開。2008年結合自身的實際情況，再次新建了與臨床用藥相適應的煎藥室，增加了煎藥設備。新建的煎藥室寬敞明亮，建筑面積達150平方米，改善了工作環境。不銹鋼工作臺面平整潔凈，墻壁和地面符合規范要求。特別是配備有大型抽風機，解決了長期困擾煎藥室有濃烈氣味的老問題。還根據實際并結合規范要求，對煎藥室工作區各局部進行了功能劃分，如設有儲藏(藥)、準備、煎煮、清洗等功能區域。

2 加強工作人員培訓

不斷提高煎藥室工作人員的綜合素質，是保證煎藥室工作質量的前提。我院歷來重視煎藥室工作人員的管理，建立了人員檔案，嚴格控制人員資歷，尤其重視其實際操作能力。并結合《規范》要求，全面加強煎藥室的質量控制，根據實際情況制定了煎藥室的工作制度和相關設備的標準化操作規程(SOP)，督促工作人員嚴格執行。在工作中注重增強大家以人為本的服務意識，從責任心的培養，與患者的溝通技巧，待人接物的行為，到文明用語的普及等諸多方面，全面加強所有工作人員的愛崗敬業教育。同時，通過在崗繼續教育、執業考試等多種形式，使工作人員知識得到更新，技術不斷進步，以更好地為患者提供優質的服務。

3 建立、完善規范化的管理制度

3.1 制訂煎藥房工作基本流程

基本流程包括簽收處方、調配處方、復核登記、填寫標簽、飲片浸泡、煎煮中藥、排出藥液、分裝包裝、核數查漏、粘貼標簽、傾倒藥渣、按日分藥、登記點數、清理衛生、臨床送藥。

3.2 建立收發記錄，落實代煎藥領(發)簽收登記制度

每一張代煎處方由收款處送至中藥房時，收方藥師逐一核對處方并簽字，認真填寫收方記錄(處方姓名、科室床號、劑數、用法、收方時間、是否急煎、是否一次全送、收方人簽字);代煎藥煎好后，每天由煎藥室人員發送至病房護士治療室，送藥前煎藥人員認真填寫送藥記錄(科別床號、姓名、劑數、用法、送藥時間、送藥人簽字、接收人簽字)，送藥時由接收護士核對無誤后簽字確認。

3.3 制作煎藥卡，建立煎藥記錄

制作煎藥卡，做好煎藥記錄是確保患者安全用藥的有效保障。我院為每張代煎方制作了一份一式兩聯，能夠反映從配方到煎藥各個環節操作記錄的煎藥卡。記錄內容包括患者姓名、年齡、性別、科室床號、劑數、使用方法、調配人、核對人、煎藥人、使用煎藥機號碼、加水量、浸泡時間(開始時間、結束時間)、煎藥時間(開始時間、結束時間)、煎藥備注(特殊煎法要求)。煎藥卡由各個環節操作者填寫并簽字，內容保持整潔、真實，不得任意涂改，數據完整。煎藥卡記錄便于差錯追溯，便于責任倒查，促使各環節工作人員加強責任心，對每一位患者負責。

3.4 建立急煎記錄，落實急煎制度

急煎藥物要求在兩小時內完成，并做好急煎記錄。急煎記錄包括患者姓名、科室床號、收方時間、劑數、使用方法、調配人、核對人、煎藥人、使用煎藥機號碼、加水量、浸泡時間(開始時間、結束時間)、煎藥時間(開始時間、結束時間)、送藥時間、收藥人。

3.5 嚴格落實核對制度

檢查核對是煎藥室各個工作環節減少差錯、防止事故發生的重要環節和必要保障。重點核對的內容有:調配核對人員要檢查處方調配是否正確，煎藥卡由調配人員填寫的部分是否填寫正確完整;煎藥人員要核對接收代煎飲片的煎藥卡與藥房收方記錄是否一致，代煎藥液藥袋標簽是否填寫正確，內服外用標簽是否使用正確;各種記錄是否填寫完整正確;藥液分裝后，煎藥人員要檢查藥袋封口是否完好，標簽粘貼是否正確。

4 加強煎藥機工藝研究

4.1 浸泡

將煎煮的藥材混合均勻，裝入專用藥袋，放入潔凈桶內，加入適量冷純凈水室溫浸泡，中途翻轉藥袋，使藥材浸透。藥材的浸泡時間依據藥材的質地和季節而定。以花、葉、莖類藥物為主的宜浸泡20～30 min，以根、根莖、種子、果實類藥物為主的宜浸泡60 min左右。浸泡時間夏天可酌減，冬天可酌加。浸泡時加水量根據不同質地的藥材作適量調整，一般是輕壓藥材蓋過藥面2～3 cm。

4.2 加料

沖洗干凈煎藥機后，關閉其上部的蒸氣閥門、下部的出料閥門和清洗閥門，將浸泡后的藥袋放入煎煮鍋內，加入浸泡的藥水和適量清水，蓋上鍋蓋，按照對角順序擰緊壓蓋螺絲，注意留出藥材在煎煮時吸水膨脹的空間。控制煎藥時的加水量至關重要。加水量的多少對煎出量和藥物有效成分的析出量都有重大影響，應該根據藥物的性能、吸水量以及加藥時間的長短適當增減。成人每劑藥的加水量不低于400 mL，通常總加水量是200 mL×(每天服藥次數×湯藥劑數+1)，兒童則減半。

4.3 煎煮

開機時設定煎煮溫度為110～115℃，根據藥材性味設定高溫時間:通常設為20～25 min(藥液煮沸至100℃時開始計時)，解表藥可設為15～20 min，補益藥或多質地堅硬的藥物設為30～40 min。經過長時間的實踐證明，這種設定既可以提高藥物有效成分煎出率，又能最大限度避免高溫高壓對藥效的破壞[2]。煎藥時注意觀察壓力表，煎藥鍋內壓力控制在0.15～0.2 MPa。在加壓煎藥過程中，溫度、壓力的升高能提高飲片的提取率。溫度保持在110～115℃較合適，溫度超過此范圍，飲片的煎出率出現下降的趨勢[3]。

4.4 出料

設定時間為倒計時結束，檢查包裝機是否清洗干凈、清洗閥是否關閉，緩慢打開煎藥機排液閥，先將藥汁少量(約50 mL)打入包裝機內，迅速關閉排液閥，讓藥液先潤洗包裝機儲藥瓶后將其排盡，關閉清洗閥，然后慢慢打開煎藥機排液閥至約1/3的位置，旋轉擠壓桿，反復擠壓藥袋3～5次，使藥液盡可能全部打入包裝機內。如果有因久煎會破壞有效成分而需后下的藥物(如大黃、鉤藤、徐長卿等)，可用紗布先將其包扎好，用少量清水浸泡適當時間，適時放進包裝機儲藥瓶里面，開啟電加熱圈，煎煮5 min左右即可。

4.5 包裝機封裝

清洗填充管道(按定清洗按鈕至藥液輸入約50 mL止)，復零，設定包數(封裝包數=湯劑劑數×2+1)，再復零，注入，運行，棄去第1袋藥汁。按定清洗按鈕至藥液輸入約50 mL及去除第1袋藥汁，目的是將管道中殘留的上一劑藥液或水排盡，同時也可在此過程中觀察藥液注入是否穩定、包裝是否存在漏液等質量問題。

4.6 清洗場地、設備

煎藥機內全部藥液排盡后，將擠壓盤提升到最上部;排盡鍋內殘余氣體，開鍋將桶內藥袋取出，提出多孔桶，盡快加入適量清水沖洗，防干鍋結垢。全部煎藥完畢，關閉電源，煎藥鍋里保存少許清水，蓋好鍋蓋，擦拭干凈，等待下次煎藥。包裝機工作完畢后要注入開水清洗儲液桶和管道。

4.7 復核貼簽

煎藥完成后，煎藥人員應認真核查藥液包裝是否完好、包數與煎藥卡信息是否吻合，核對無誤后貼上標簽，并按發藥日期分放冷藏，等待發放。

5 加強煎藥的質量控制與衛生管理

制訂煎藥質量控制表，由科室負責人和煎藥室負責人定期和不定期對煎藥工作質量進行評估檢查，包括浸泡時間、加水量、煎藥時間控制、煎出藥汁量、藥料是否煎透到無糊狀塊、無白心、無硬心等;制訂用藥滿意度調查表，征求醫護人員和住院患者意見，改進工作中的不足。

要求煎藥室的浸藥桶、量杯、煎藥機、包裝機做到用前用后及時洗刷干凈，藥渣及時清理傾倒，定期對煎藥設備設施、容器用75%酒精、碳酸鈉替換消毒，確保清潔;地面用新潔爾滅消毒;定期對室內用丙二醇及乳酸熏蒸或紫外光燈進行空氣消毒;用于清掃、清洗和消毒的設備、用具，放置在專用場所妥善保管;使用的藥液包裝材料應符合藥品包裝材料的國家標準;并做好每日清潔記錄和每月消毒記錄。

加強煎藥室管理，逐步使煎藥室的管理規范化、制度化，是保證中藥湯劑質量和中醫臨床療效的重要環節。《規范》中的某些規定存在一定爭議[4]，但它對于規范醫療機構煎藥室的各項標準、確保煎藥室的服務質量有著重要的現實意義。從事中藥煎劑的相關工作人員，應當加強自身業務素質的提高，繼承而不泥古，發揚而不離宗，研究煎藥工藝，讓中藥湯劑在中醫治療中發揮應有的作用。

[1]姜黎濱.中藥煎藥機的應用及發展方向探討[J].現代中西醫結合雜志，2009，18(18):2 177-2 178.

[2]宋金泉，張文清，危秀蘭.我院試用三九電子智能煎藥機的體會[J].海峽藥學，2004，16(5):45-46.

[3]李學林，孟 菲.淺析影響湯劑煎煮質量的因素[J].中醫雜志，2006，47(6):421.

[4]吳鳳清.中藥煎藥新規出臺惹爭議[J].中國醫院院長，2009(13):18-19.