終末期腎衰患者動靜脈內瘺手術的護理配合

何繼華

云南省紅河州第三人民醫院，云南紅河州 661000

在臨床上， 血液透析是終末期腎衰患者行之有效的治療方法[1]，血液透析的關鍵在于建立有效的血管通路，自體動靜脈內瘺手術是患者進行血液透析使用比較普遍的血管通路。 前臂自體動靜脈內瘺可以反復進行穿刺,再循環率較低、遠期開放率較高,并發癥較少，且使用壽命又很長，是目前最為理想的血管通路。 該文主要研究終末期腎衰患者行動靜脈內瘺手術的護理配合，以提高手術的成功率。 該院對2010年2月—2011年2月收治的80 例終末期腎衰患者行動靜脈內瘺手術，護理人員在手術前后以及內瘺管使用期間給患者提供了優質的護理服務， 患者治療效果明顯，現將其報道如下。

1 臨床資料

該次研究選擇80 例行動靜脈內瘺手術的終末期腎衰患者作為研究對象。其中男性患者53 例，女型患者27 例；年齡為19～73 歲，平均年齡53.5 歲。

該院給80 例患者均行橈動脈-頭靜脈吻合術。 造瘺手術成功的標準為：手術完成后，患者靜脈出現明顯的動脈化，在手術吻合口處可觸及震顫；血流量達到200 mL/min 左右,聽診時血管的雜音清晰。造瘺手術失敗的標準為:手術完成后，聽診時血管雜音不明顯或者消失，血流量＜150 mL/min。

2 護理配合

在手術前、手術中、手術后，手術室護理人員均給患者提供了優質、高效的護理服務，以配合手術的完成，具體的護理操作如下。

2.1 手術前的護理

患者由于對內瘺手術缺乏了解，往往會對手術產生恐懼心理，而且對手術治療效果心存憂慮，因此在手術前應進行適當的心理護理，以爭取患者配合治療。 首先，在患者進行手術前護理人員給予患者進行適當的心理護理，告知患者本次手術的重要性以及目的，減輕患者的焦慮心理，以獲取患者的配合。 其次，護理人員用止血帶阻斷患者上肢靜脈的回流,使淺靜脈充盈，并觀察淺靜脈的具體條件，排除硬化、非線形飽滿、彈性差、途中縮窄以及多次穿刺過的血管[2]。 然后，在選定血管后,保護患者所選血管所在肢體的靜脈,進行適當的運動,增加血液回流,擴張該血管管徑，避免靜脈穿刺或注射。 最后，保持患者造瘺側的皮膚清潔，防止皮膚損傷，以預防術后出現感染。

2.2 手術后的護理

2.2.1 切口處理 將患者內瘺手術側的肢體抬高至適當的高度,減少該側肢體的水腫。 密切觀察患者切口是否有滲血,如果患者滲血量較少,護理人員應輕壓切口止血,輕壓時應確保血管有震顫；如患者出血量較多，應及時通知醫師以采取措施進行處理。

2.2.2 聽血管雜音 完成手術后患者內瘺處能觸及震顫, 并聽到血管的雜音,說明患者內瘺是通暢的[3]。術后早期每天均應對患者進行多次檢查,有利于及時發現患者有血栓形成,且對血栓進行及時處理。 避免在患者內瘺側肢體抽血化驗、輸血以及輸液等。

2.2.3 適宜功能鍛煉 為了促進患者內瘺盡快成熟, 在手術完成24 h 后患者的手部可以做適宜的握拳運動, 以促進患者血液循環,防止血栓的形成。一般情況下，在手術完成1 周后且患者傷口未滲血感染的,患者每日應做適當的手捏橡皮圈運動，4 min 左右1 次；在2 周后,可以測量患者內瘺側肢體的血壓,但禁止長時間在該側進行血壓監測，這樣可以起到內瘺鍛煉的目的。

2.2.4 掌握內瘺的使用時間 內瘺成熟一般需要4 周時間, 穿刺的時間一般選在手術完成后4～6 d 左右,這時候靜脈血管已經動脈化,靜脈管腔擴張,血管管壁增厚到下述標準則表示內瘺成熟：①內瘺血流量≥600 mL/min； ②血管處在皮下深度<6 mm 處；③皮下可見靜脈血管直徑>6 mm； ④可供穿刺血管60 mm 以上的血管邊界非常清晰[4]。

2.3 內瘺使用期間的護理

對于第一次使用動靜脈內瘺的患者而言， 穿刺效果決定著瘺管的使用壽命,因此在給患者穿刺時要由技術熟練的護理人員進行操作。

2.3.1 選擇穿刺點 一般將吻合口以上2 cm 處選為動脈的穿刺點。對于第一次行內瘺穿刺的患者,應根據患者的血管條件選定動靜脈的穿刺點,動脈的穿刺點應盡可能遠離吻合口,等到內瘺條件相對成熟時,可稍往下移動,并適當往上移動靜脈的穿刺點,動靜脈之間穿刺點的距離應＞8 cm,以此減弱血液再循環的速度,提升血液透析的質量。

2.3.2 選擇穿刺針型號 根據患者的具體情況,選擇15～17 號不銹鋼內瘺穿刺針。 為防止導管牽拉變形及穿刺針掉落，應給患者取適當體位。

2.3.3 穿刺順序 如果患者動脈穿刺不成功, 護理人員應按壓患者血管局部,防止患者近心端的血管無法充盈,增加再穿刺的難度,基于此，給患者穿刺的順序應先為近心端,后為動脈端[5]。

2.3.4 皮膚消毒 護理人員在給患者穿刺時要盡可能達到一針見飲食，第2～3 d 進食普食，為保持大便通暢和營養支持，多食易消化少脂事物，以精、細、軟為主。 多飲水，忌食生冷、辛辣、油炸等刺激性事物，以免引起排便次數過多或過硬導致切口繼發感染，影響切口愈合。

2.2.4 疼痛的護理 PPH 僅切除直腸下端黏膜下層， 在感覺神經豐富的肛管和肛周不留切口[4]，創面在齒狀線上方，無脊神經感覺末梢[5]，故術后疼痛輕微，少數患者有脹痛感，其原因可能①術中擴肛引起肛管皮膚撕裂； ②吻合口設計低； ③合并外痔的處理， 根據具體情況適當給予藥物鎮痛或教會患者一些放松技術以減輕疼痛，如聽音樂、聊天、看書等分散注意力。

2.2.5 尿潴留的護理 由于麻醉影響，PPH 術后病人會陰部的不適以及部分病人肛門內填塞止血紗布導致小便不宜排出，據報道[6]尿潴留是PPH 術后最常見并發癥，發生率40%～80%。術前排空膀胱，限制術后輸液量，減慢補液速度，術后3～6 h 內，在患者沒有尿意、膀胱尚未過分充盈情況下，主動引導患者完成首次排尿，不必要等到患者小腹脹滿、尿意明顯時才排尿。 不能自主排尿的患者，可采用誘導排尿的方法，如:聽流水聲、毛巾熱敷按摩，必要時注射新斯的明。 該組僅2 例患者需要留置導管，第2 天拔除，無后遺癥。

2.2.6 排便的護理 術后控制排便24～36 h，如有習慣性便秘患者可在術后第2 天晚上開始服用麻仁丸。 多飲水，防止大便干燥，利用大便排出。 若有便意而排便困難時，勿過分用力，可使用開塞露塞肛，忌隨便服用瀉藥。 保持肛門部位清潔干燥，便后使用克癢舒洗液坐浴，以促進血液循環，內褲宜柔軟，勤洗勤換，避免不良刺激。

2.3 出院指導

囑患者加強鍛煉，增強體質，每日堅持做提肛運動，每次不少于30 次；多攝入高纖維、高維生素的食物，忌辛辣、刺激飲食，不飲酒；每日養成定時排便習慣，勿久站、久蹲。 患者術后1 個月內不能用蹲位大便，要使用坐位，以免吻合口裂開；保持肛門清潔，如有肛門部不適、疼痛、墜脹感等，應及時就醫。

3 結果

該組27 例重度痔患者，經PPH 術后，均痊愈出院，無明顯并發癥，平均住院7.3 d。

4 討論

PPH 作為治療痔病的新技術，具有術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點，值得臨床推廣應用。 通過對27 例重度痔患者的護理，使我們體會到做好術前宣教、腸道準備、術前飲食、術后的病情觀察、保持大小便通暢是護理工作的重點，該組患者通過圍手術期的治療與護理措施的落實，無明顯的并發癥出現，均痊愈出院。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2008:509.

[2] 姚航.傅傳剛.吻合器痔上黏膜環切切除術對直腸上動脈血流影響的臨床研究[J].中華胃腸外科雜志，2003（9）:314.

[3] 屠秀華.吻合器痔上黏膜環切術（PPH）圍手術期護理[J].中國現代藥物應用，2011，2（5）：196.

[4] 廖映玲.混合痔伴高血壓病術后大出血1 例[J].中國肛腸病雜志，2001,21（5）：28.

[5] 馬娟，李卡，虞獻敏.經肛門吻合器痔上黏膜環形切除術的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2006,22（8）：24.

[6] 李維亮，范宜文.穴位注射加開塞露治療精神藥物致尿潴留的護理90例[J].實用護理雜志,2003,19(6)：49.