終末期腎衰患者動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護(hù)理配合

何繼華

云南省紅河州第三人民醫(yī)院，云南紅河州 661000

在臨床上， 血液透析是終末期腎衰患者行之有效的治療方法[1]，血液透析的關(guān)鍵在于建立有效的血管通路，自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是患者進(jìn)行血液透析使用比較普遍的血管通路。 前臂自體動靜脈內(nèi)瘺可以反復(fù)進(jìn)行穿刺,再循環(huán)率較低、遠(yuǎn)期開放率較高,并發(fā)癥較少，且使用壽命又很長，是目前最為理想的血管通路。 該文主要研究終末期腎衰患者行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的護(hù)理配合，以提高手術(shù)的成功率。 該院對2010年2月—2011年2月收治的80 例終末期腎衰患者行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，護(hù)理人員在手術(shù)前后以及內(nèi)瘺管使用期間給患者提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)， 患者治療效果明顯，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 臨床資料

該次研究選擇80 例行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的終末期腎衰患者作為研究對象。其中男性患者53 例，女型患者27 例；年齡為19～73 歲，平均年齡53.5 歲。

該院給80 例患者均行橈動脈-頭靜脈吻合術(shù)。 造瘺手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)完成后，患者靜脈出現(xiàn)明顯的動脈化，在手術(shù)吻合口處可觸及震顫；血流量達(dá)到200 mL/min 左右,聽診時血管的雜音清晰。造瘺手術(shù)失敗的標(biāo)準(zhǔn)為:手術(shù)完成后，聽診時血管雜音不明顯或者消失，血流量＜150 mL/min。

2 護(hù)理配合

在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)理人員均給患者提供了優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，以配合手術(shù)的完成，具體的護(hù)理操作如下。

2.1 手術(shù)前的護(hù)理

患者由于對內(nèi)瘺手術(shù)缺乏了解，往往會對手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，而且對手術(shù)治療效果心存憂慮，因此在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，以爭取患者配合治療。 首先，在患者進(jìn)行手術(shù)前護(hù)理人員給予患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，告知患者本次手術(shù)的重要性以及目的，減輕患者的焦慮心理，以獲取患者的配合。 其次，護(hù)理人員用止血帶阻斷患者上肢靜脈的回流,使淺靜脈充盈，并觀察淺靜脈的具體條件，排除硬化、非線形飽滿、彈性差、途中縮窄以及多次穿刺過的血管[2]。 然后，在選定血管后,保護(hù)患者所選血管所在肢體的靜脈,進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動,增加血液回流,擴(kuò)張?jiān)撗芄軓剑苊忪o脈穿刺或注射。 最后，保持患者造瘺側(cè)的皮膚清潔，防止皮膚損傷，以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)感染。

2.2 手術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 切口處理 將患者內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)的肢體抬高至適當(dāng)?shù)母叨?減少該側(cè)肢體的水腫。 密切觀察患者切口是否有滲血,如果患者滲血量較少,護(hù)理人員應(yīng)輕壓切口止血,輕壓時應(yīng)確保血管有震顫；如患者出血量較多，應(yīng)及時通知醫(yī)師以采取措施進(jìn)行處理。

2.2.2 聽血管雜音 完成手術(shù)后患者內(nèi)瘺處能觸及震顫, 并聽到血管的雜音,說明患者內(nèi)瘺是通暢的[3]。術(shù)后早期每天均應(yīng)對患者進(jìn)行多次檢查,有利于及時發(fā)現(xiàn)患者有血栓形成,且對血栓進(jìn)行及時處理。 避免在患者內(nèi)瘺側(cè)肢體抽血化驗(yàn)、輸血以及輸液等。

2.2.3 適宜功能鍛煉 為了促進(jìn)患者內(nèi)瘺盡快成熟, 在手術(shù)完成24 h 后患者的手部可以做適宜的握拳運(yùn)動, 以促進(jìn)患者血液循環(huán),防止血栓的形成。一般情況下，在手術(shù)完成1 周后且患者傷口未滲血感染的,患者每日應(yīng)做適當(dāng)?shù)氖帜笙鹌と\(yùn)動，4 min 左右1 次；在2 周后,可以測量患者內(nèi)瘺側(cè)肢體的血壓,但禁止長時間在該側(cè)進(jìn)行血壓監(jiān)測，這樣可以起到內(nèi)瘺鍛煉的目的。

2.2.4 掌握內(nèi)瘺的使用時間 內(nèi)瘺成熟一般需要4 周時間, 穿刺的時間一般選在手術(shù)完成后4～6 d 左右,這時候靜脈血管已經(jīng)動脈化,靜脈管腔擴(kuò)張,血管管壁增厚到下述標(biāo)準(zhǔn)則表示內(nèi)瘺成熟：①內(nèi)瘺血流量≥600 mL/min； ②血管處在皮下深度<6 mm 處；③皮下可見靜脈血管直徑>6 mm； ④可供穿刺血管60 mm 以上的血管邊界非常清晰[4]。

2.3 內(nèi)瘺使用期間的護(hù)理

對于第一次使用動靜脈內(nèi)瘺的患者而言， 穿刺效果決定著瘺管的使用壽命,因此在給患者穿刺時要由技術(shù)熟練的護(hù)理人員進(jìn)行操作。

2.3.1 選擇穿刺點(diǎn) 一般將吻合口以上2 cm 處選為動脈的穿刺點(diǎn)。對于第一次行內(nèi)瘺穿刺的患者,應(yīng)根據(jù)患者的血管條件選定動靜脈的穿刺點(diǎn),動脈的穿刺點(diǎn)應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離吻合口,等到內(nèi)瘺條件相對成熟時,可稍往下移動,并適當(dāng)往上移動靜脈的穿刺點(diǎn),動靜脈之間穿刺點(diǎn)的距離應(yīng)＞8 cm,以此減弱血液再循環(huán)的速度,提升血液透析的質(zhì)量。

2.3.2 選擇穿刺針型號 根據(jù)患者的具體情況,選擇15～17 號不銹鋼內(nèi)瘺穿刺針。 為防止導(dǎo)管牽拉變形及穿刺針掉落，應(yīng)給患者取適當(dāng)體位。

2.3.3 穿刺順序 如果患者動脈穿刺不成功, 護(hù)理人員應(yīng)按壓患者血管局部,防止患者近心端的血管無法充盈,增加再穿刺的難度,基于此，給患者穿刺的順序應(yīng)先為近心端,后為動脈端[5]。

2.3.4 皮膚消毒 護(hù)理人員在給患者穿刺時要盡可能達(dá)到一針見飲食，第2～3 d 進(jìn)食普食，為保持大便通暢和營養(yǎng)支持，多食易消化少脂事物，以精、細(xì)、軟為主。 多飲水，忌食生冷、辛辣、油炸等刺激性事物，以免引起排便次數(shù)過多或過硬導(dǎo)致切口繼發(fā)感染，影響切口愈合。

2.2.4 疼痛的護(hù)理 PPH 僅切除直腸下端黏膜下層， 在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口[4]，創(chuàng)面在齒狀線上方，無脊神經(jīng)感覺末梢[5]，故術(shù)后疼痛輕微，少數(shù)患者有脹痛感，其原因可能①術(shù)中擴(kuò)肛引起肛管皮膚撕裂； ②吻合口設(shè)計(jì)低； ③合并外痔的處理， 根據(jù)具體情況適當(dāng)給予藥物鎮(zhèn)痛或教會患者一些放松技術(shù)以減輕疼痛，如聽音樂、聊天、看書等分散注意力。

2.2.5 尿潴留的護(hù)理 由于麻醉影響，PPH 術(shù)后病人會陰部的不適以及部分病人肛門內(nèi)填塞止血紗布導(dǎo)致小便不宜排出，據(jù)報(bào)道[6]尿潴留是PPH 術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率40%～80%。術(shù)前排空膀胱，限制術(shù)后輸液量，減慢補(bǔ)液速度，術(shù)后3～6 h 內(nèi)，在患者沒有尿意、膀胱尚未過分充盈情況下，主動引導(dǎo)患者完成首次排尿，不必要等到患者小腹脹滿、尿意明顯時才排尿。 不能自主排尿的患者，可采用誘導(dǎo)排尿的方法，如:聽流水聲、毛巾熱敷按摩，必要時注射新斯的明。 該組僅2 例患者需要留置導(dǎo)管，第2 天拔除，無后遺癥。

2.2.6 排便的護(hù)理 術(shù)后控制排便24～36 h，如有習(xí)慣性便秘患者可在術(shù)后第2 天晚上開始服用麻仁丸。 多飲水，防止大便干燥，利用大便排出。 若有便意而排便困難時，勿過分用力，可使用開塞露塞肛，忌隨便服用瀉藥。 保持肛門部位清潔干燥，便后使用克癢舒洗液坐浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，內(nèi)褲宜柔軟，勤洗勤換，避免不良刺激。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，每日堅(jiān)持做提肛運(yùn)動，每次不少于30 次；多攝入高纖維、高維生素的食物，忌辛辣、刺激飲食，不飲酒；每日養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，勿久站、久蹲。 患者術(shù)后1 個月內(nèi)不能用蹲位大便，要使用坐位，以免吻合口裂開；保持肛門清潔，如有肛門部不適、疼痛、墜脹感等，應(yīng)及時就醫(yī)。

3 結(jié)果

該組27 例重度痔患者，經(jīng)PPH 術(shù)后，均痊愈出院，無明顯并發(fā)癥，平均住院7.3 d。

4 討論

PPH 作為治療痔病的新技術(shù)，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。 通過對27 例重度痔患者的護(hù)理，使我們體會到做好術(shù)前宣教、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前飲食、術(shù)后的病情觀察、保持大小便通暢是護(hù)理工作的重點(diǎn)，該組患者通過圍手術(shù)期的治療與護(hù)理措施的落實(shí)，無明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)，均痊愈出院。

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